他克莫司对特发性膜性肾病患者血清M型磷脂酶A2受体、1型血小板反应蛋白7A域表达的影响Δ

王桃霞，柴丽军，李桂英，刘晓丽

(1.河北工程大学附属医院肾内科，河北 邯郸 056002； 2.邯郸市永年区第一医院妇科，河北 邯郸 056700)

膜性肾病是一个病理形态学名词，按病因分为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)、继发性膜性肾病及家族性膜性肾病[1]。IMN的病理表现为肾小球毛细血管襻上皮侧有大量免疫复合物沉积，该沉积局限于肾小管基底膜的上皮侧，通常不伴肾小管固有细胞增殖和局部炎症，依据基底膜的病变严重程度分为5期[2-5]。IMN临床表现为大量蛋白尿，可表现为肾病综合征，也可见无症状、非肾病范围的蛋白尿[6]。对于存在大量蛋白尿的IMN患者，目前建议采用积极的免疫抑制治疗。IMN临床预后不一，可表现为自发缓解、持续蛋白尿伴肾功能稳定及持续蛋白尿伴肾功能进行性减退[7]。IMN免疫治疗方案的选择是当前研究的热点，他克莫司是一种新型免疫抑制剂，目前逐渐应用于IMN患者。本研究探讨了他克莫司对IMN患者血清M型磷脂酶A2受体(PLA2R)和1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)表达的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年3月至2018年3月河北工程大学附属医院(以下简称“我院”)收治的IMN患者120例。IMN诊断参照中华医学会肾脏病学分会的相关诊断标准。纳入标准：经肾脏病理活检诊断为Ⅱ期IMN；依从性好，年龄>18岁；大量蛋白尿(>6.5 g/24 h)。排除标准：合并内分泌或其他疾病可能影响本研究相关因子水平检测者；自身免疫系统疾病者；继发性膜性肾病者；妊娠、哺乳、精神疾病或合并认知障碍不能配合研究者；近3个月内接受激素或免疫抑制剂治疗，影响PLA2R和THSD7A水平检测者。本研究经伦理委员会批准，所有患者均知情同意。根据患者选择的治疗方案分为观察组和对照组，每组60例。观察组患者中，男性34例，女性26例；平均年龄(47.2±10.5)岁。对照组患者中，男性33例，女性27例；平均年龄(52.6±12.7)岁。两组患者一般资料相似，具有可比性。

1.2 方法

参照中华医学会《原发性肾病综合征的免疫抑制剂治疗》[6]进行治疗。(1)观察组患者给予他克莫司胶囊(规格：1 mg/0.5 mg)，起始剂量为0.03～0.05 mg/(kg·d)，早餐、晚餐前1 h服用，每次用药间隔12 h。服药2周后，复查血药浓度，初始6个月血药浓度需要维持在5～10 ng/ml，待病情缓解后逐步减量，最终维持治疗量，使血药浓度维持在3～5 ng/ml。(2)对照组患者给予注射用环磷酰胺(规格：0.2 g)750 mg/m2加入0.9%氯化钠注射液100 ml中，静脉滴注2 h，再给予0.9%氯化钠注射液250 ml+维生素B60.3 g，静脉滴注，1个月1次，连续治疗6个月，若6个月后无效即停用，完全缓解或部分缓解的患者需延长3个月治疗，累积治疗剂量≤9 g。(3)两组患者均给予醋酸泼尼松片(规格：5 mg)0.5 mg/(kg·d)，获得临床缓解2周后开始逐步减量，每2周减少5 mg，直至维持剂量10 mg/d后长期维持治疗。

1.3 观察指标

(1)临床疗效。(2)治疗前后各临床指标水平。(3)血清PLA2R和THSD7A表达情况的检测[8]：试剂盒分别购自德国殴蒙和上海易利，依据说明书进行各步骤。殴蒙试剂盒说明书示PLA2R-AB检测范围为2～1 500 IU/ml，≥20 IU/ml为阳性；抗THSD7A试剂盒检测浓度为12～400 g/L，<12 g/L均为阴性。(4)不良反应发生情况。

1.4 疗效评定标准

完全缓解：24 g尿蛋白定量<0.2 g，且血清白蛋白>35 g/L；部分缓解：水肿减轻，24 h尿蛋白定量降至0.2～3.4 g，且尿蛋白相对基线降低≥50%，血浆白蛋白为3.0～3.5 g/L；无效：未达到上述指标[8]。总缓解率=(完全缓解病例数+部分缓解病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者的总缓解率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases(%)]

注：与对照组比较，aP<0.05

Note: vs. the control group,aP<0.05

2.2 两组患者治疗前后临床指标水平比较

治疗前，两组患者各临床指标水平的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者24 h尿蛋白量、三酰甘油及总胆固醇水平较治疗前明显降低，血清白蛋白水平较治疗前明显升高，且观察组患者上述指标水平明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后临床指标水平比较Tab 2 Comparison of clinical indicators between two groups before and after treatment

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

Note: vs. before treatment,aP<0.05; vs. the control group,aP<0.05

2.3 两组患者治疗前后血清PLA2R和THSD7A阳性情况比较

治疗前，两组患者PLA2R、THSD7A阳性率的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者PLA2R、THSD7A阳性率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

观察组患者出现血肌酐轻度升高1例，手部颤抖1例，未出现肝损伤，不良反应发生率为3.3%(2/60)。对照组患者出现恶心、呕吐3例，白细胞计数降低3例，脱发2例，轻度肝损伤2例，不良反应发生率为16.7%(10/60)。观察组患者不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后血清PLA2R和THSD7A阳性情况比较[例(%)]Tab 3 Comparison of positive rate of serum PLA2R and THSD7A between two groups before and after treatment [cases(%)]

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

Note: vs. before treatment,aP<0.05; vs. the control group,aP<0.05

3 讨论

病因未明的膜性肾病统称IMN。IMN诊断较为困难，需要排除所有继发性膜性肾病。近年来，相关研究结果发现，导致IMN发生的2个主要足细胞自身抗原分别是2009年Beck等发现的PLA2R和2014年Tomas等发现的THSD7A，由于其在肾脏组织中具有较高的特异性，目前已经被广泛应用于临床IMN的诊断[9-11]。既往多采用环磷酰胺联合糖皮质激素治疗IMN，但是缓解率不高，而且副作用大。他克莫司是新型强效免疫抑制剂，作用与环孢素相同，但效果为环孢素的100倍；他克莫司与神经钙调蛋白酶结合后使后者活性受到抑制，诱导早期淋巴细胞活化，影响白细胞介素2、白细胞介素4等细胞因子生存，抑制T细胞活化，目前被广泛应用于IMN的治疗过程[12-13]。

本研究结果显示，观察组患者的总缓解率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示以他克莫司为主要方案的免疫抑制治疗具有较高的临床缓解率[14]。进一步对比两组患者不良反应的发生情况，结果显示，观察组患者不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见他克莫司具有较高的缓解率，且不良反应较少。

人PLA2R为存在于人肾小球足细胞膜上的一种跨膜糖蛋白，目前研究结果提示75%的IMN患者可检测出抗PLA2R抗体。PLA2R在IMN进展过程中具有重要的临床意义，血清中PLA2R抗体与IMN患者肾脏组织中PLA2R结合后诱导PLA2R构象变化，导致原位免疫复合物形成，激活补体系统从而诱发级联反应，进而导致足细胞损伤，进一步诱发肾小球结构和功能的紊乱，导致IMN的临床症状出现[15-16]。2017年Kronbichler等[10]对154例抗PLA2R抗体阴性的IMN患者的血清进行检测，发现15例(约9.7%)的患者体内存在抗THSD7A抗体，免疫荧光染色提示THSD7A表达于足细胞，而在血清抗PLA2R抗体阳性患者的血清中未检测到THSD7A抗体，从而发现THSD7A是IMN的另一靶抗原。THSD7A同PLA2R一样主要表达于足细胞膜，而在内皮细胞及系膜细胞少有表达；与抗PLA2R抗体类似，抗原抗体结合形成抗原抗体复合物，激活补体系统，进而形成膜攻击复合物C5b-9，损伤足细胞，破坏肾小球的滤过屏障，从而导致机体产生蛋白尿。THSD7A在IMN患者中的表达率较低，但对诊断IMN具有较强的特异性，研究结果提示仅约5%的IMN患者THSD7A阳性[17]。对比我院120例IMN患者的临床资料发现，仅5%的患者THSD7A阳性。本研究结果显示，治疗后，观察组患者PLA2R、THSD7A阳性率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示他克莫司可以改善免疫机能，纠正患者自身免疫损伤。

综上所述，他克莫司有助于提高IMN的缓解率，降低PLA2R和THSD7A的表达，且不良反应少。