颅内动脉瘤早期破裂出血显微夹闭术的最佳手术时机及治疗效果观察

程宇宏

（山西省临汾市中心医院 山西 临汾 041000）

目前，显微外科动脉瘤夹闭手术是治疗颅内动脉瘤的主要措施，其通过夹闭动脉瘤瘤颈，阻断动脉瘤的血供，继而抑制再出血，保证供血动脉与载瘤动脉的畅通。然而，临床对于颅内动脉瘤早期破裂的手术时间仍存在一定的争议性[1]。传统观点认为，一旦发现颅内动脉瘤早期破裂出血，需等出血稳定后再行治疗，以便缓解脑血管痉挛，减少手术风险[2]。随着近年来微创技术的发展，部分学者发现除呼吸障碍、双侧瞳孔散大与濒死状态外，在超早期或早期对颅内动脉瘤破裂出血患者实施显微夹闭术能够有效提高治疗效果[3]。为了进一步完善颅内动脉瘤破裂出血患者的治疗方案，本研究回顾性分析2014年1月—2017年12月我院88例患者的临床资料，探讨颅内动脉瘤早期破裂出血显微夹闭术的最佳手术时间及疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月—2017年12月我院88例行显微夹闭术的颅内动脉瘤破裂出血患者的临床资料，其中发病-手术时间≤24h的42例患者作为研究组，发病-手术时间24h～72h的46例患者作为对照组。研究组：男性22例，女性20例；年龄30～72岁，平均年龄（52.5±5.2）岁；动脉瘤部位为后交通动脉15例，前交通动脉14例，大脑前动脉8例，大脑中动脉5例；Hunt-Hess分级为Ⅰ级12例，Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级2例。对照组：男性24例，女性22例；年龄32～73岁，平均年龄（52.8±4.8）岁；动脉瘤部位为后交通动脉15例，前交通动脉15例，大脑前动脉9例，椎基底动脉1例，大脑中动脉6例；Hunt-Hess分级为Ⅰ级15例，Ⅱ级13例，Ⅲ级15例，Ⅳ级3例。两组在性别、年龄、动脉瘤部位与Hunt-Hess对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究均已告知患者与其家属知情，已签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：术前均经数字剪影血管造影（DSA）与CT血管造影（CTA）检查证实；Hunt-Hess分级为Ⅰ级～Ⅳ级。（2）排除标准：脑积水、脑梗死、脑出血或合并偏瘫的患者；存在严重心、肝、肺等脏器功能障碍；认知功能障碍或有精神疾病史。

1.3 方法

两组均采取显微夹闭术，其中研究组于动脉瘤破裂出血≤24h时实施手术，而对照组则在破裂出血24h～72h实施手术，具体的手术方法如下。患者行全身麻醉，翼点入路或者眶外侧入路将颧弓放置在最高点，在冠状缝与颞上线交叉部位钻孔，前方充分暴露前颅底，分离并暴露出蝶骨嵴、充分磨除蝶骨嵴，骨瓣开颅，打开并固定硬脑膜，分离侧裂池，颈动脉、视交叉池，充分释放脑脊液，缓解颅内压。显微镜观察下分离颞叶与额叶，明确瘤体部位，分离暴露瘤颈，并以临时阻断夹夹闭供血动脉，再取适当的瘤夹完全夹闭瘤颈。同时，全面检查载瘤动脉，确保其畅通，清除手术视野内的凝血块，浸泡冲洗手术区，在颈动脉池留置引流管道。完成手术后，复位并固定骨瓣，缝合手术切口，以无菌敷料包扎，预防感染。需要注意的是，对于脑组织明显肿胀者，可行去骨瓣减压术。术后常规进行抗炎、止血治疗，尼莫地平防治脑血管痉挛，腰大池放液，并予以甘露醇控制颅内压，密切监测患者生命体征的稳定性。

1.4 观察指标

（1）观察对比两组手术时间、出血量与住院时间。（2）采用格拉斯哥预后评分（GOS）评价两组患者的临床疗效。GOS评分共分为5个等级，其中恢复良好或仅有轻度缺陷计5分；存在轻度残疾，生活能够自理计4分；意识清醒，严重残疾计3分，植物生存计2分，死亡计1分。4～5分为预后良好，2～3分为预后较差，1分为死亡。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0进行数据处理，计数资料以n与%表示，卡方检验；计量资料以（）表示，t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术时间、出血量与住院时间对比

两组手术时间、出血量与住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术时间、出血量与住院时间对比（）

表1 两组手术时间、出血量与住院时间对比（）

注：与对照组对比，※P＞0.05。

组别 例数 手术时间（h） 出血量（ml） 住院时间（d）研究组 42 3.5±1.5※ 16.5±5.6※ 18.2±4.5※对照组 46 3.6±1.5 16.8±8.2 19.5±4.4

2.2 两组患者的临床疗效对比

研究组预后良好率95.24%，高于对照组78.26%，差异显著（P＜0.05）；研究组预后较差率2.38%低于对照组17.39%，差异显著（P＜0.05）；两组病死率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者的临床疗效对比[n（%）]

3.讨论

颅内动脉瘤属于神经外科常见疾病之一，是指脑动脉内腔局限性增大导致的动脉壁瘤状突出，主要与脑动脉管腔内压力增高与管壁先天性缺陷诱发的囊性膨出有关。目前，显微夹闭术是治疗颅内动脉瘤破裂出血的主要技术，然而临床对于该技术的开展时机仍未达成统一的共识。有研究认为，颅内动脉瘤破裂后不应立即手术，待出血稳定且脑血管痉挛改善后再进行手术治疗，以便降低手术风险[4]。但部分学者发现，颅内动脉瘤破裂出血患者越早接受手术治疗其预后越为理想[5]。

本文研究结果显示，两组手术时间、出血量与住院时间无明显差异，但研究组预后情况却优于对照组。可见，颅内动脉瘤破裂出血患者在发病≤24h时实施显微夹闭术可以快速纠正脑积水，早期清除廓清蛛网膜下腔出血，消除瘤体占位效应，疗效更为可靠。从病理演变角度来看，颅内动脉瘤破裂在24h时内正处在可逆性阶段，此时实施显微夹闭术能够彻底清除脑脊液内的分解物与血流，消除有害物质对血管与脑组织的刺激，保证脑组织的正常血运，继而缓解炎性因子对脑组织的损伤。需要注意的是，由于颅内动脉瘤破裂24h内仍存在大量的积血与脑水肿，所以手术难度较大，操作者应谨慎操作，保护好正常脑组织，避免过度牵拉而导致瘤体破裂。

综上，颅内动脉瘤破裂出血患者发病后≤24h是手术的最佳时机，可以有效提高预后效果，值得推广。