阿司匹林风波究竟是怎么回事儿

谭书 源泉

阿司匹林自1899年正式问世以来，到今年正好120年了，它不仅在解热、镇痛、抗炎方面发挥了巨大作用，还具有预防心脑血管疾病复发的明显作用。随着对它的深入研究，这个“老药”的潜力不断被发现，它在预防胃肠道肿瘤、高危妊娠、阿尔茨海默病方面也大放光彩。美国哈佛医学院的临床研究表明：每周1片阿司匹林可有效预防结直肠癌。这么神奇的好药，如今却起了不小的风波。风波源于去年欧洲心脏病学会的年会，会上，哈佛大学和牛津大学的临床研究报告对阿司匹林对血管疾病的预防作用提出了质疑。近期，美国食品药品监督管理局也声称，没有心脏病、中风或心血管问题的人将阿司匹林作为一级预防药物须慎重，因为目前的研究不足以支持其具有预防心脑血管疾病发生的作用。擅自服用阿司匹林，存在脑出血或胃出血的风险。

那么，阿司匹林到底怎么了？这场风波究竟是怎么回事儿？为何出现这么多质疑呢？笔者就此采访了黑龙江省医院老年心内科主任安丽萍博士。

安丽萍博士毕业于哈尔滨医科大学，从事心血管内科专业20多年，是主任医师，擅长冠心病、高血压病、心肌病、心律失常、风湿性心脏病、心功能不全等心血管疾病的诊治，对疑难重症如急性心梗、心衰、心律失常、各种原因休克具有丰富的诊治经验。熟练掌握心包穿刺、心脏电复律、临时起搏器植入术、支架植入术等操作技术。安丽萍博士从阿司匹林的来历以及公认的三大作用说起笔者采访的问题。

最早应用——解热、镇痛、抗炎。

早在公元前4000年前，处于早期文明的人类就用柳树提取物来治疗发热、疼痛和炎症，一直用了好几千年，直到1828年慕尼黑大学约瑟夫？毕希纳教授首次从柳树皮中提炼出一种命名为水杨苷的黄色晶体。水杨苷治疗发热、止痛、消炎效果不错，但副作用比较大、稳定性也较差，于是逐渐被改造成乙酰水杨酸。1899年，德国拜尔公司将乙酰水杨酸注册，商品名为“阿司匹林”，这就是阿司匹林名称的由来。在药理上，阿司匹林主要通过抑制前列腺素的合成，起到缓解发热、疼痛及消炎作用。属于对症治疗药物，在某种意义来说，是治标不治本的“万金油”药物。一般情况下，口服中等剂量的阿司匹林，可缓解关节、肌肉疼痛和低热。治疗风湿性关节炎、骨关节炎等急慢性炎症，需大剂量口服才能起作用。随着众多解热镇痛药物如布洛芬、双氯酚酸钠、对乙酰氨基酚、塞莱希布等研制成功，阿司匹林在这些方面已经丧失了原来的优势。

经典应用——抗血栓形成。

1948年，美国医生劳伦斯？克莱文观察到定期服用阿司匹林可以降低心肌梗死的风险。到了上个世纪80年代，这一效果得到医学界普遍认可。多年来的临床数据显示，对于已经患有心脑血管病的人而言，每天服用低剂量的阿司匹林有助于预防疾病复发，即阿司匹林可作为心脑血管病人群的二级预防药物。患有心脏病的人，其冠状动脉一旦发生血栓，会阻碍血流和氧气输送到心脏，阿司匹林具有干扰血液凝血机制的作用，因而有助于减少心脑血管病患者的发病风险。

我国将阿司匹林列为心血管疾病一级预防药物。2011年颁布的《中国心血管病预防指南》，推荐患高血压但血压控制在150/90毫米汞柱以下，同时年龄在50岁以上、具有靶器官损害（包括血浆肌酐中度增高）、糖尿病等情况之一者，使用阿司匹林75-100毫克/日进行一级预防。

目前，阿司匹林作为临床常规心血管疾病一级预防药物，已被全球50多个国家批准。我国为心血管疾病发病大国，除心脑血管疾病发病低危的人群以外，所有中、高危人群均应使用阿司匹林进行心脑血管疾病一级预防。

新的应用——预防肿瘤。

2016年，波士顿哈佛大学公共卫生学院的研究人员表示，服用阿司匹林的人群患胃肠道癌症的风险大幅度降低，尤其是结肠癌和直肠癌的发病率明显降低。其他研究机构也提出了类似的看法。美国预防医学工作组在评估了3个心血管临床研究之后，发现在使用了10—19年阿司匹林的人群中，结肠、直肠癌的发生率减少了40%。规律服用阿司匹林本意是预防心脑血管病复发，却没想到带来了意外的好处。因此，美国预防医学工作组推荐，心脑血管病风险较高、且出血风险较低的50—69岁人群，可考虑小剂量服用阿司匹林来预防结肠直肠癌。随着时间的推移、研究的深入，人们发现，阿司匹林的抗肿瘤作用不仅仅局限于结直肠癌，对胃癌、乳腺癌、肝癌等都具有预防作用。

随着对阿司匹林的进一步深入研究，这种药物的其他作用也逐渐被发现，如预防高危妊娠、治疗习惯性流产及不孕症，延缓阿尔兹海默症、白内障等的发生。但目前这些研究大都处于探索阶段，还未大规模应用于临床治疗。

能预防心脑血管病吗？

1977年，美国《卒中》杂志第一个发表了证实阿司匹林预防脑梗死的临床实验报告。报告显示，阿司匹林可降低包括死亡、脑或视网膜梗死及短暂性脑缺血的发作的发生风险。此后开展的多项研究都证实阿司匹林能有效减少脑血管疾病患者再次发生脑梗死的风险。因此，欧美及中国的卒中学会一致推荐阿司匹林作为脑卒中和短暂性脑缺血患者的首选用药。1988年，第二次国际心肌梗死生存研究发现，急性心肌梗死患者服用阿司匹林可显著减少心肌梗死的发生率及死亡率。

那么，尚未患心腦疾病患者是否需要服用阿司匹林来预防呢？这是目前存在较大争议的话题，也是这场阿司匹林风波的缘起。目前，美国心脏病协会、美国卒中协会、美国预防医学工作组、中华医学会心血管病学分会及精神病学分会等，都推荐高风险人群服用阿司匹林做预防。

2018年，欧洲心脏病学会年会披露了两个颠覆性的最新研究成果，似乎推翻了高危人群——实际上是尚未患病人群可服用阿司匹林预防的说法。哈佛大学一项针对12500多人的观察研究显示，服用阿司匹林者和服用安慰剂者心脑血管的发病率相差无几，而前者比后者的胃肠道出血风险却增加了一倍以上！就是说，对于无心脑血管疾病者来说，阿司匹林不能预防心脑血管疾病的发生，反而增加了胃肠道出血的风险。

另一来自牛津大学的研究将15480例没有心脑血管疾病的糖尿病患者分为两组，结果显示，阿司匹林组与安慰剂组心脑血管的发生率分别为8.5%与9.6%，胃肠道出血的发生率分别为4.1%与3.2%，同时发现两组在胃肠道肿瘤及其他肿瘤方面无显著差异。这个研究表明，阿司匹林可降低糖尿病患者心脑血管疾病的发生率，但也增加了胃肠道出血的风险，获益效应几乎抵消。

但是，一些专家却有不同意见，有专家认为，这两项研究都有不足之处。前者研究对象为低危人群，而心脑血管疾病的风险越大使用阿司匹林的获益越大——研究对象不太适合；后者的研究对象比较宽泛，但这些出血事件以胃肠道出血为主，是可以通过质子泵抑制剂来预防的。而心梗和脑卒中都是危及生命的不可逆的重症，所以，不能简单地将使用阿司匹林的预防作用予以否定。 编辑/谭明