股骨粗隆间骨折的研究进展

覃欢　蓝海宏　胡宗　韦善平

【摘要】 随着我国人口老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折患者逐年增长，临床常采用外科手术治疗，效果显著，已被广大医护人员与患者所认可。人工股骨头置换术是治疗该病重要手段，能够使患者早期下床负重活动，减少并发症的发生;内固定法是临床最有效的方法，能够创造利于术后恢复的条件，促进早期恢复，减少并发症，提高患者生活质量。本文对国内外相关研究资料进行分析，从发病机制、诊断方法、临床分型、治疗方法、人工关节置换等方面，对股骨粗隆间骨折的研究进展作一简单综述，为临床治疗提供技术指导。

【关键词】 股骨粗隆间骨折; 诊断方法; 临床分型; 治疗方法; 人工关节置换

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.085 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）15-0-03

股骨粗隆间骨折主要是指发生于髋关节囊线外股骨颈基底到小粗隆下方的骨折，此部位血运丰富，易出现髋内翻，且患者长期卧床易使骨质量下降，引发骨质疏松、股骨头坏死等各种并发症[1]，引发其他部位骨折。传统的保守治疗患者卧床时间长，并发症多，严重影响身体健康，甚至致命，预后质量较差。分析骨折类型，选择科学合理的治疗方法及固定方法，可有效提高疗效，促进早期康复，改善预后[2]。

1 诊断方法

观察患肢有明显或轻微外伤史;髋部疼痛，不能站立或行走，移动肢体时疼痛加剧;患侧有皮肤瘀斑，髋部肿胀;移位型骨折肢体呈短缩、内收、外旋畸形，大粗隆上移，按压或叩击时疼痛加剧;髋关节功能障碍[3];通过X线摄片检查可明确是否骨折，并确定骨折类型。

2 临床分型

临床常见的包括AO分型、Kyle分型、Boyd-Griffin分型、Jensen分型及Evans分型[4]。AO分型是融入股骨粗隆间骨折，对应类型属于A类;Evans分型依据是骨折线的方向分为两种类型;Jensen分型是在有效改进Evans分型的基础上，当骨折数量增加时，骨折稳定性会随之降低;Kyle分型也是在改善Evans分型的基础上，将解剖的部位作为分类依据，分为粗隆下、粗隆间及颈基部三种类型;Boyd-Griffin分型包括股骨颈的关节囊及小粗隆下方部位的骨折，必须在5 cm以内。

3 治疗方法

3.1 非手术治疗

保守治疗方法为行骨牵引，适用于少数患者，避免了手术的创伤，但需要患者长期卧床，会引发褥疮感染、深静脉血栓、坠积性肺炎、异位骨化、关节软挛缩、假体脱位、神经损伤、泌尿系感染等各种并发症，加重骨质疏松，增高病死率。治疗后膝关节会僵硬，甚至短缩畸形、髋外旋以及髋内翻等。2016年张保中等[5]在试验中发现保守治療组发生髋内翻的概率高于手术治疗组，髋关节功能评定（harris hip score）优良率低于手术治疗组。

3.2 手术治疗

3.2.1 外固定架 外固定属于半保守治疗，其麻醉时间短、创伤小、失血量少、术后能早期下床活动，是一种可供选择的有效方法，对于高龄患者麻醉以及手术的风险不高，能够早期下床活动，恢复快。应用内固定（DHS）滑动加压外固定器，可使骨折部的内翻剪力变小，压应力增加等，王立刚等[6]在2016年运用斜形外固定支架治疗老年粗隆间骨折患者，术后下床锻炼时间为7～30 d，术后随访无股骨头坏死、胯内翻、并发感染病例。但是外固定器可出现钢针外露、固定针松动、不便于体外携带等缺点。

3.2.2 侧钢板固定 用微创技术置入侧钢板固定，效果良好，动力髋螺钉（DHS）已成为治疗稳定型粗隆间骨折的金标准。对于不稳定型粗隆间骨折伴较严重的骨质疏松患者，不提倡采用侧钢板固定，其不能控制骨折端的旋转应力，滑槽钉过度嵌压使钉尾过度突出，引起肢体短缩及髋内翻以及钉子穿透股骨颈。

3.2.2.1 动力髋螺钉 动力髋螺钉（DHS）是临床治疗股骨粗隆间骨折的常用方法，固定效果好，很少发生再次进行手术的几率。但是骨质疏松、外侧壁骨折患者不能采用该方法，易出现螺钉脱出、骨折移位等现象。目前DHS带侧板，改善了传统DHS的缺点与不足，焦福德等[7]在研究中应用了对带侧板的DHS，发现DHS能够减少住院时间、降低治疗费用，患者及其家属满意度较高。

3.2.2.2 DCS DCS多数应用于股骨远端的髁间骨折治疗，该螺钉可根据骨折类型确定螺钉的入点，同时能够适当增添螺钉进行有效固定，负重时重力需先加于钢板近端，再分散至各螺钉上，符合生物力学要求，所以能够有效促进术后肢体快速恢复，改善患者预后，降低长期卧床引发的并发症[8]。应用DCS固定股骨粗隆间骨折固定点高，为提高固定的稳定性，一定要保证大粗隆上方骨皮质的完整连续性[9]。杜培俊[10]在2016年的研究中证实内固定治疗股骨粗隆间骨折结果良好，可有效治疗股骨粗隆间骨折，操作直观、简便、固定牢固等。

3.2.2.3 股骨近端锁定接骨板 股骨近端锁定接骨板近端锁定螺钉可根据骨折类型确定螺钉的不同方向入点固定股骨颈和股骨头，增加了把持力，同时能够适当增添螺钉进行有效固定，反Liss电镀板内固定结合了交锁髓内钉技术和生物镀技术的优势，2016年常文举等[11]在文献中提出运用锁定钢板内固定术治疗方法，随访发现Harris评分优良率92.1%，没有出现螺钉松动、螺钉穿透等现象。

3.2.3 髓内固定

3.2.3.1 伽玛钉 伽玛（Gamma）钉由拉力螺钉与髓内钉构成，作用力明显可有效预防髋内翻，随着医疗技术不断进步，应用Gamma钉存在的并发症逐渐减少[12]。采用Gamma钉治疗后再次骨折几率大大降低，尖端应力较为明显，髓内钉外侧应力集中;且股骨强度减弱。2017年张剑锋等[13]研究发现对于简单的股骨粗隆间骨折，Gamma钉或PFN与DHS的疗效相似，但在严重粉碎性骨折和逆粗隆间骨折且合并严重骨质疏松的骨折，髓内固定的疗效明显提高。同年张兴国等[14]在文献中提出老年股骨粗隆间骨折患者采用伽玛钉治疗，手术时间、术中出血量、并发症等均优于动力髋螺钉治疗，但不足之处为术后发生新的骨折需再次手术。

3.2.3.2 股骨近端髓内钉 股骨近端髓内钉（PFN）直径小，能够有效固定，同时能够保持血流通畅，患肢血运好，恢复快;在进入导针以及扩孔时，选择可有效减少发生股骨头坏死的概率;PFN近端较细，固定非常牢靠，骨折连接处不易发生移位或旋转，降低了PFN应力集中，提高治疗效果，利于术后恢复，改善患者预后。孙贵耀[15]在2014年提出股骨PFN方法安全可靠性高，但是仅限于简单类型的股骨近端骨折，对于复杂型股骨粗隆间骨折会增加并发症的几率。

3.2.3.3 股骨近端髓内钉 股骨近端髓内钉（PFNA）用于不稳定型骨质疏松性粗隆间骨折，性能更好，抗旋转性良好，手术时间短，出血量少，并发症少，骨质填压效果好，促进锚合，骨质填充效果理想[16]，治疗未发生由于钉尖顶远端骨干皮质产生的骨干骨质，治疗优势明显，超小类型的PFNA可明显减轻患者的疼痛[17]。2016年王波等[18]在治疗老年骨质疏松性粗隆间，PFNA组优良率为最高（90.57%），并发症率低于DHS组。同年彭宇沁等[19]提出高龄骨折患者采用PFNA内固定后创伤小、效果好，死亡率低，可有效减少并发症。

3.2.3.4 Inter Tan 随着现代医学技术的发展，一种专门治疗股骨粗隆间骨折的新型髓内钉Inter Tan也应用于临床，其横截面呈现梯形，且存在外翻角度可以保留较大程度大粗隆的外侧壁骨质，同时还可有效抑郁侧应力和旋转，联合交锁组合钉使用，可减少“Z”效应的发生。邱俊钦等[20]在2016年发表的文章中提出该髓内钉适用对象广泛，适用于严重骨质疏松患者。

3.2.4 人工关节置换 股骨粗隆间不稳定型骨折、骨质疏松、内固定不牢固患者，往往长期卧床而导致并发症的发生，应早期应用人工关节置换手术，能早期完全负重，没有疼痛，利用双拐就可以下地活动，最大的优势是减低并发症，降低病死率，改善生活质量[18-20]。2016年林三福等[21]研究发现可使患者迅速恢复到损伤前的活动功能水平，患肢能尽早下地负重行走，减少了并发症发生率，同时也可以选择双极股骨头假体置换，关节稳定性更好。

3.2.4.1 手术方法 患者行硬膜外麻醉，取侧卧位，患肢髋关节直接外侧或前外侧或后外侧作切口，逐层切开，暴露关节，明确骨折移位情况[22]。应用钢丝固定骨折块，将钢板贴于股骨干外侧，牵拉钩住大小粗隆进行复位钢丝固定，于小粗隆上方到大粗隆股骨颈根部进行截骨，取出股骨头，测量实际股骨头直径，确定15°股骨柄前倾角进行扩髓，安装股骨柄假体，复位后缝合关节囊，常规留置引流管，逐层关闭切口[23]。

3.2.4.2 股骨头选择 人工股骨头种类繁多，制作的材料不断改进[24]。（1）Austine-Moore型：類似于国产Ⅱ型，适用于股骨距较长的患者，能够预防术后假体松动、下沉，能够完成柄孔植骨，临床应用广泛。（2）Thompson型：类似于国产Ⅰ型，可保留较短的股骨距，适用于无法保留股骨距患者。临床选择人工股骨头应与原股骨头大小相同，直径缩小范围不能超过

2 mm。2016年孙中伟等[25]在文章中提出股骨头过小，会导致髋臼承受压力不均匀，髋臼磨损，突入盆腔;过大则导致关节间隙狭窄，骨皮质增生，出现创伤性关节炎。2014年王国胜等[26]也在文献中提出人工关节置换术应正确选择人工股骨头，过短则损害髋臼，易出现跛行;过长易导致中心型脱位，术后疼痛程度明显。

3.2.4.3 置换术特点 （1）患者早期能够活动关节，降低因长期卧床导致的各类并发症概率;（2）操作简单，手术创伤小;（3）稳定牢固，能有效缓解关节挛缩、减少骨不连、假体脱位、畸形愈合等现象的发生[27]。老年患者多数存在严重骨质疏松、髋关节周围肌群力量较弱等，术后易出现感染，被迫取出，后遗严重跛行。要做好术前准备，改善全身情况，进行彻底消毒，严格遵循无菌操作，给予患者足量抗生素，术中尽量减少走动，减少创伤，使用碘伏浸泡，生理盐水冲洗，进行有效引流，术后静脉滴注抗生素抗感染。

4 应用与展望

骨质疏松性粗隆间骨折与骨质疏松密切相关，要防治骨质疏松，加强防护意识，注意调控饮食，适当运动，防止跌倒，避免骨折的发生。手术治疗股骨粗隆间骨折最终目的就是重新建立骨骼生物力学结构以及强度，选择适当的内固定器械，术中操作正确，才能有效提高固定强度，提高治疗效果[28]。针对患者骨折类型，选择恰当的治疗方法，采取综合护理措施，保证有效固定，促进早期康复，降低术后血栓等并发症的发生。在今后的临床治疗工作中，还应进一步加强研究，有机结合各种治疗、护理措施，减轻骨折带来的伤痛，促进早期康复，达到更加理想的治疗效果。

综上所述，股骨粗隆间骨折患者通过完善检查，了解骨折的碎裂程度以及稳定性，选择有效的治疗方法与固定方式，达到稳定牢固，利于早期活动，促进早期康复，降低并发症发生率，减少畸形愈合、骨不连的发生，减轻心理负担，提升生活质量。

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（收稿日期：2019-01-09）