微型T板固定治疗肘关节恐怖三联征临床效果观察

胡毅 李素铠

【摘要】 目的：观察微型T板固定治疗肘关节恐怖三联征（TTI）的效果，并归纳治疗方法与经验。方法：从笔者所在医院2014年4月-2017年8月收治的肘关节TTI患者中随机抽取出20例，进行试验研究，接受手术切开复位内固定术治疗基础上，微型T板用于固定尺骨冠突与桡骨头，常规缝合修复内外侧副韧带，术后予以功能训练，对患者治疗优良率、并发症发生率进行研究分析，评价微型T板固定術的治疗效果。结果：随访期间，骨折均完全愈合，肘关节稳定，自感无疼痛，肘关节屈伸关节活动度（ROM）平均122°，前臂旋前/旋后平均83°/66°，无严重并发症。Morrey肘关节功能评分提示治疗优良率为85.0%。结论：微型T板固定术对肘关节恐怖三联征患者进行治疗，效果显著，并发症的发生情况得到有效的抑制，值得在临床中推广及应用。

【关键词】 肘关节; 恐怖三联征; 微型T板固定; 疗效观察

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.062 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）15-0-02

肘关节恐怖三联征（TTI），是肘关节后脱位伴桡骨头骨折、尺骨贯突骨折，本病例在骨外科较为罕见。肘关节受损原因高能量损伤、剪切暴力、纵向压力等因素作用的结果。患者出现肘关节TTI时，加大了骨折畸形愈合、骨不连、肘关节失稳等情况发生的风险率，最终影响肘关节功能[1-2]。从笔者所在医院2014年4月-2017年8月收治的肘关节TTI患者中随机抽取出20例患者，进行试验研究，对其通过微型T板固定术进行治疗，对治疗价值进行评价，从而为临床中的治疗手段提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究笔者从笔者所在医院2014年4月-2017年8月收治的肘关节TTI患者中随机抽取出20例患者进行试验研究，所有病例经X线检查后均确诊，排除凝血功能异常、妊娠与哺乳期者。男12例（60.00%），女8例（40.00%）;最小年龄24岁，最大年龄55岁，平均（42.61±3.19）岁;致伤原因：坠落伤5（25.00%）例、摔伤6（30.00%）例、车祸伤9（45.00%）例。按桡骨骨折Mason分型：Ⅱ型7例（35.00%）、Ⅲ型13例（65.00%）[3];按尺骨冠突骨折Megan-Morrey分型：Ⅰ型14例（70.00%）、Ⅱ型6（30.00%）例[4]。均为新鲜骨折，在伤后5～14 d接受手术治疗。所有患者对本次研究知情，研究上报笔者所在医院伦理委员会，得到批准。

1.2 方法

1.2.1 切口选择 术中患者取仰卧位，予以丛神经阻滞麻醉，患肢安置在侧台上。先屈曲肘关节，由尺骨皮下缘斜行切开皮肤，止于外上髁。对后端的肘肌与尺侧腕伸肌予以切口处理，可外显肘关节韧带、桡骨头等局部结构。在仪器协助下明确骨折、韧带与关节囊损伤状况。继而伸展肘关节，在肘关节内侧做切口，顺沿肱骨内上髁切开皮下组织，探寻内侧肌间隔，游离并维护尺神经。明确旋前圆肌在内上髁上的终止点，从旋前圆肌缝隙行分离、牵伸等处理，可外显内侧副韧带、尺骨冠突与（前内侧）关节囊，明确关节整体损伤情况。

1.2.2 骨折固定 先固定骨折断面较大、较稳定、固定后更稳固的一侧，继而再固定对侧。针对尺骨冠突骨折者，可选用在其前侧安置微型T板的方法实现固定，具体是稍微塑造T板形态后，将其安置在冠突的前端，横臂安放在冠突尖的下端。针对Megan-Morrey分型的6例Ⅱ型患者，4例冠突骨块体积较大，复位处理采用克氏针后，将骨板横臂上的微型螺钉直接打入骨折块中以实现固定;2例粉碎较严重的冠突骨折，复位结束用指针将碎块一一固定在主干上，在前端安置微型T板，对粉碎骨块形成压力，获得预期固定效果。针对14例Ⅰ型骨折与粉碎较严重者，由于骨折块微小，固定难度大，多依赖骨板的支撑作用，操作者可把编织线穿越附着的关节囊，朝下方牵拉骨块，绕行螺丝钉或在冠突基底钻孔，缝合张力带以实现更有效的固定。

针对桡骨骨折者，复位时均用微型T板固定。对于未累及桡骨颈者，可将T板放置在骨块处，与骨板相接合力压住骨块，安置在关节面下端，实现固定。针对单纯桡骨颈骨折，只需将T板安置在安全区中固定即可，针对Ⅲ型骨折、桡骨头粉碎、合并桡骨颈骨折者，先复位桡骨头，用微型螺钉固定后，再复位头干，最后用T板固定头干。

1.2.3 软组织的修复 针对9例发生在外上髁止点处的中外侧副韧带损伤伴外髁撕脱骨折者，修复过程中在肱骨上钻孔，予以编制缝合;内侧副韧带者，给予一期修补缝合。

1.2.4 术后处理 术后用石膏固定患肢在屈肘90°前臂中立位。2例粉碎严重者，用克氏针固定肱尺关节2周后，拆除石膏，在支具协助下进行关节功能锻炼。功能锻炼期间给予中药熏蒸或口服中药，促进骨愈合进程，预防异位骨化。

1.3 观察指标与疗效评价标准

对患者的治疗优良率、并发症的发生率进行研究分析。评价微型T板固定术的治疗效果，结合Morrey拟定：优：95～100分;良：80～94分;尚可：50～79分;差：<50分（其中疼痛表现占30分、运动表现占37分、正常生活占12分、力量表现占15分、关节稳定程度占6分）[5]。

2 结果

参与本次研究的20例患者术后进行6～20个月随访，平均12.6个月，骨折均完全愈合，肘关节稳定，自感无疼痛，肘关节屈伸关节活动度（ROM）平均122°，前臂旋前/旋后平均83°/66°。无严重并发症。疗效情况：优12例（60.00%）、良5例（25.00%），尚可3例（15.00%），治疗优良率为85.0%（17/20）。疗效评价尚可的3例患者中，1例尺骨头严重粉碎者，后期出现不愈合，切除尺骨头;1例患者异位骨化严重，再次接受肘关节清理术，影响肘关节功能恢复效果。

3 讨论

针对肘关节TTI的发病机制，国外有研究人员指出肘关节损伤的类型和受伤时其所处位置存在明显的相关性，损伤机制以传输暴力与杠杆作用为主。骨性结构与软组织结构为维持肘关节稳定性的结构，当下国内外众多学者普遍认为尺骨冠状突骨折是诱发肘关节TTI的独立危险因素之一[6]。针对本病的治疗原则，以再建肘关节稳定结构，固定骨折、早日进行功能锻炼、恢复关节功能恢复为主[7]。

肘关节恐怖三联征的损伤原理及治疗依据：肘关节发生脱位主要是由于肘关节在进行伸展的时候发生跌倒，发生外翻，轴向后外侧发生极大程度的旋转，从而引发的，尺骨及前臂在旋后位发生脱离情况，从而出现脱位情况，韧带关节囊在此过程中也会发生撕裂情况，主要是由肘关节外侧向内侧产生，使损伤情况更加严重，尺骨冠突与肱骨发生强烈的碰撞，从而引发骨折情况，使肘关节内侧副韧带前束发生撕裂情况，使骨折情况再次加重，而肘关节恐怖三联征的最主要的特点就是，因为患者的肘关节内外侧韧带发生撕裂，前侧关节囊发生撕裂，从而破坏了患者的肘关节的稳定，从而使患者的肘关节的稳定性大大降低，所以，临床中治疗肘关节恐怖三联征的主要原则就是需要及时将肘关节的稳定性进行修复并提高，固定患者的骨折位置，对骨折部位的功能进行逐渐锻炼，将肘关节的功能进行修复以及恢复，同时还需要进行复位，并将骨折位置进行固定，将肘关节的解剖结构进行恢复，将肘关节内外侧副韧带及前关节囊进行修复，从而再次对患者的肘关节的稳定性进行保障;复位的顺序：将骨块较大、稳定性强、固定后牢固性强的位置进行优先复位，桡骨骨折部位进行优先复位，然后将肘关节进行复位。

尺骨冠突骨折以尖端骨折为主，骨折体积较小且易粉碎;桡骨头的骨折除单纯性的桡骨颈骨折，其他的骨折类型均累及关节面，针对桡骨头或颈骨折粉碎较轻微者，骨折处的支撑尚为完全破坏，固定相对较容易[8]。但针对按照Mason确定为Ⅲ型的粉碎骨折者，头干不存在，并且桡骨头粉碎较严重，颈部有压缩，预期复位与固定目标难实现。故此决定运用微型T板对肘关节TTⅠ进行固定处理[9]。在固定尺骨冠突时，首先为稳定骨折，需用克氏针固定骨折块;其次若要将螺丝钉打进横臂时候，需严格管控螺丝钉和尺骨纵轴间的夹角;最后，固定后务必修整肱肌止点[10]。而在位固定桡骨头期间，要维护关节面的平整性、加强对桡骨头正常高度的恢复。

在治疗期间，重视软组织修复，这是强化患者术后肘关节稳定性，保证肘关节运动轨迹正常，预防屈伸活动障碍、创伤性关节炎、关节疼痛等并发症的有效方法[11-12]。

总之，肘关节恐怖三联征是一种严重的肘关节骨折，骨折脱位情况极其不稳定，骨折骨块的规模较小，临床中对此也不能够忽视，需要对其进行复位，禁止切除骨折骨块。微型T板固定用于治疗本病，疗效较理想，值得推广。

参考文献

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（收稿日期：2018-12-28）