腹腔镜广泛全子宫切除术与开腹广泛全子宫切除术治疗早期宫颈癌的效果对比

卢小丽 刘丝荪

【摘要】 目的：研究腹腔鏡广泛全子宫切除术和开腹广泛全子宫切除手术对早期宫颈癌患者的治疗效果。方法：选取2017年2月-2018年6月中山市三乡医院收治的早期宫颈癌患者96例，以随机数字表法分成观察组与对照组，各48例。对照组予以开腹广泛全子宫切除手术治疗，观察组则予以腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术治疗。比较两组的手术指标、术后膀胱功能等。结果：两组的手术时间、术中失血量、阴道切除长度、淋巴结切除数量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后膀胱功能障碍、腹压排尿以及尿潴留发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后尿流动力学各相关指标水平与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;且术后观察组膀胱顺应性、最大逼尿肌收缩压、最大尿流率水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：相比于开腹广泛全子宫切除手术治疗，腹腔镜广泛全子宫切除术可有效降低对早期宫颈癌患者膀胱与排尿功能的影响。

【关键词】 广泛全子宫切除术; 腹腔镜术式; 保留盆腔自主神经; 膀胱功能; 排尿功能

【Abstract】 Objective：To study the effect of laparoscopic extensive hysterectomy and open extensive total hysterectomy on patients with early cervical cancer.Method：From February 2017 to June 2018，96 patients with early cervical cancer admitted to Sanxiang Hospital of Zhongshan City were selected.They were divided into the observation group and the control group according to the random number method，48 cases in each group.The control group was treated with open extensive total hysterectomy，while the study group was treated with laparoscopic extensive hysterectomy that retained the pelvic autonomic nerve.The operative indexes and postoperative bladder function of the two groups were compared.Result：The duration of surgery，intraoperative blood loss，length of vaginal resection and number of lymph nodes were compared between the two groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of postoperative bladder dysfunction，abdominal pressure and urinary retention in the observation group were significantly lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.The differences in the levels of various indicators of postoperative urodynamics between the two groups were statistically significant compared with those before surgery（P<0.05）;bladder compliance，maximum detrusor systolic pressure，and maximum urine flow rate in the observation group were significantly higher than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：Compare with open extensive total hysterectomy，laparoscopic extensive hysterectomy can effectively reduce the impact on the bladder and micturition function of patients with early cervical cancer.

【Key words】 Open extensive total hysterectomy; Laparoscopic surgery; Reserve the pelvic autonomic nerve; Bladder function; Micturition function

First-authors address：Sanxiang Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528463，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.015

随着近年来医疗水平的不断提高以及肿瘤诊断技术的逐渐完善，临床上越来越多的早期宫颈癌患者被检出，对于该类宫颈癌患者予以及时有效的治疗，可显著提高患者生存期[1]。迄今为止，外科手术仍是全球范围内公认的最有效的治疗早期宫颈癌的手段[2]。由于宫颈癌对患者的身心健康以及生存质量造成极大的影响，既往临床上主要采用传统开腹广泛全子宫切除手术治疗早期宫颈癌，但该治疗术式会对患者造成较大的创伤，可能增加术后并发症的发生率，不利于患者术后康复[3]。开腹广泛全子宫切除手术易对患者的盆腔自主神经造成损伤，从而导致阴道、膀胱以及直肠等一系列相关脏器发生并发症，进一步影响手术治疗效果。因此，有效保护患者盆腔自主神经的手术方式显得尤为重要，亦是保证手术效果及改善预后的重要途径。本文对比腹腔镜广泛全子宫切除术和开腹广泛全子宫切除手术治疗对早期宫颈癌患者术后膀胱及排尿功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月-2018年6月中山市三乡医院收治的早期宫颈癌患者96例，按照随机数字表法将患者分成观察组与对照组，每组48例。纳入标准：（1）均经手术病理组织活检确诊为宫颈癌;（2）临床分期为Ⅰ～Ⅱa期;（3）年龄18～65岁;（4）术前均未接受任何相关抗肿瘤治疗;（5）术前无尿频、尿痛以及排尿困难等症状;（6）临床病历资料完整。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤者;（2）伴有严重内外科疾病者;（3）存在交流沟通障碍或精神疾病者;（4）治疗依从性较差者;（5）既往有手术史者。本研究经相关医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。

1.2 方法 对照组予以开腹广泛全子宫切除手术治疗，具体操作参照宫颈癌诊治指南建议进行。观察组则予以腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术治疗，具体方式如下：患者术前予以全身麻醉处理，取膀胱截石位，选择脐孔穿刺，建立二氧化碳气腹，选用10 mm的套管针穿刺置入腹腔镜，左侧腹部分别置入第2个5 mm、第3个1.5 mm套管，右侧腹部置入第4个5 mm套管。采用超声刀钝性、锐性分离宫颈周边间隙，选择近髂内动脉主干分叉部位1.5 cm左右凝固切除子宫动脉与静脉，朝着宫颈方向将子宫动脉断端进行牵拉、上提，并游离宫旁组织，同时离断膀胱上静脉和膀胱宫颈韧带前叶，顺着输尿管内上方向游离子宫动脉，分离输尿管后方膀胱宫颈韧带后叶、膀胱中静脉与下静脉[4]。沿着骶韧带侧方竖向剖开直肠子宫窝与阔韧带后叶腹膜，采用超声刀分离直肠侧方及周边间隙腹下神经主干，直至宫颈后外侧。腹下神经与盆腔内脏神经在宫颈后外侧方形成盆丛，分离下腹神经丛膀胱支和子宫支，距离宫颈3 cm部位将盆丛子宫支以及相关结缔组织予以切除，同时对宫旁下腹下神经、盆腔内脏神经以及腹下神经膀胱支所构成的根须状神经束进行保留[5]。针对宫颈周边间隙继续予以游离处理，推开直肠，保护下腹下神经主干，选择与宫颈后侧壁相距3 cm部位离断骶韧带。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组的各项手术指标、术后膀胱功能、手术前后尿流动力学相关指标水平。（1）手术指标主要包括手术时间、术中失血量、阴道切除长度、淋巴结切除数量[6]。（2）术后膀胱功能主要是统计膀胱功能障碍、腹压排尿、尿失禁、尿潴留（统一术后15 d拔尿管后嘱患者大量饮水，B超检测尿液量，8 h内膀胱内尿量达600 mL以上但患者不能自行排尿，或患者可以排尿但无法有效排空膀胱，排尿后膀胱内残余尿量100 mL以上）等的出现情况[7]。（3）尿流动力学相关指标包括膀胱顺应性、最大逼尿肌收缩压、最大尿流率[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组：年龄24～60岁，平均（42.32±5.39）岁;体重45～72 kg，平均（55.32±6.49）kg;病理类型：鳞癌41例，腺癌5例，其他2例;肿瘤分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期9例。对照组：年龄25～63岁，平均（42.40±5.42）岁;体重44～74 kg，平均（55.39±6.52）kg;病理类型：鳞癌42例，腺癌5例，其他1例;肿瘤分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期8例。两组年龄、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组各项手术指标水平比较 两组的手术时间、术中失血量、阴道切除长度、淋巴结切除比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组术后膀胱功能比较 观察组术后膀胱功能障碍、腹压排尿以及尿潴留发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。两组均无尿失禁发生。

2.4 两组手术前后尿流动力学相关指标水平比较 两组术后尿流动力学各相关指标水平与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;同时术后观察组膀胱顺应性、最大逼尿肌收缩压、最大尿流率水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

宫颈癌作为女性常见恶性肿瘤疾病之一，广泛性子宫切除术是治疗早期宫颈癌的最有效手段[9]。既往主要以开腹术式为主，但其会对患者造成较大的创伤，且术后发生并发症的风险较大，不利于患者预后。传统的腹腔镜术式会对患者的盆腔自主神经造成损伤，进一步引发术后膀胱、直肠以及性功能障碍等并发症，对患者术后的生存质量造成严重影响，尤其是膀胱功能障碍发生率可高达50%～85%[10]。随着近年来微创理念的不断普及以及微创技术的逐渐发展，腹腔镜广泛性子宫切除術开始逐渐成为早期宫颈癌的标准治疗术式[10]。临床妇科手术医师致力于保留盆腔自主神经的治疗术式，随着近年来相关腹腔镜技术的不断完善和发展，为缓解盆腔自主神经受损引发的并发症，腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术受到广泛采用。

腹腔镜术式虽然相比开腹手术而言具有创伤较小、术中出血量较少以及术后恢复较快等优势[11-12]。然而由于术中需仔细辨认、分离并且保护盆腔自主神经，因此手术时间相对较长[13]。本研究结果显示，两组的手术时间、术中失血量、阴道切除长度、淋巴结切除数量方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），主要原因可能与本院开展腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术相对较早，本院手术医师的技术相对熟练有关，从而有效优化手术操作步骤，缩短了手术时间[14]。此外，本研究观察组膀胱功能障碍、腹压排尿以及尿潴留发生率均明显低于对照组（P<0.05），说明腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术可显著减轻手术对患者膀胱功能造成的影响。分析原因，可能与该术式可最大限度降低对盆腔神经的损伤程度有关，从而有利于促进患者盆底功能的恢复。另外，本研究结果还显示，观察组膀胱顺应性、最大逼尿肌收缩压、最大尿流率水平均明显高于对照组（P<0.05），这提示了腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术可有效保护患者排尿功能。分析原因，该术式可有效持续稳定患者内分泌功能，从而有效避免了患者因性激素分泌降低引发的多种生理、心理相关疾病的发生[15]。然而腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术虽然效果显著，但其对手术医师的专业水平具有极高的要求，手术医师不但要熟练掌握腹腔镜广泛性子宫切除术，同时还需掌握盆腔自主神经的解剖走行，保证在腹腔镜下识别、分离并保留盆腔自主神经。目前临床上尚且缺乏可靠的方式识别并保留盆腔自主神经，尽管神经结构完整，但其功能亦可能被器械破坏。因此，仍需不断探索保留盆腔自主神经更为简单且行之有效的方案。

综上所述，腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术应用于早期宫颈的效果显著，有利于保护患者的膀胱功能以及排尿功能，在具备条件的基础上可优先采用。

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（收稿日期：2018-11-16） （本文编辑：张爽）