横断面研究护理论文评价要点构建

刘晓华 ，周倩，成守珍

（中山大学附属第一医院1现代临床护理编辑部，2医学研究中心，3护理部，广东广州，510080）

横断面研究也称现况研究，其是描述性研究中最常用的一种方法。然而对已刊发的医学观察性研究论文研读发现，研究的重要信息经常缺失或含糊不清[1]，一些横断面研究报告仍然存在着诸多的缺陷，不仅影响读者理解，还可能导致错误的结论[2-3]。在中文护理期刊发表横断面研究护理论文同样存在选题不够严谨或统计学错误的问题，如提出的研究问题依据不足，设计方面、统计描述、统计分析方法和统计报告方面的缺陷。横断面研究护理论文质量不仅直接关系到后续系统分析及循证实践证据的潜在偏倚和证据效力，同时与医学护理成果的可靠程度有关，进而影响护理研究的整体发展水平，因此提高该类护理论文质量具有重要意义。护理论文评价是指运用科学方法，制订某些标准，并根据标准考察护理论文的各个方面，以判断其价值、意义及局限性[4]。目前，国内尚未有成熟用于评价横断面研究护理论文的工具，这与其他医学类杂志有一定差距。本文在参考以往国内外医学论文报告规范及护理论文的评价基础[4-6]上，并考虑国内护理研究的现状，经征询流行病学、统计学、医学与护理学学术期刊编审专家，从“专业、统计学、规范性”三方面并结合横断面研究“研究设计特征”构建了“横断面研究护理论文评价要点”，以便为该类护理论文的评价提供参考。

1 横断面研究的定义及研究的意义

横断面研究指在一个特定时点或时期内，在特定范围内人群中，对某种（些）疾病或健康状况及相关因素进行调查的一种方法，从而描述所研究疾病或健康状态以及有关因素在目标人群中的分布，进一步比较分析具有不同特征的暴露与对照组的患病情况或患病组与对照组的暴露情况，从而为建立病因假设提供证据[7]。从时间上来说，横断面研究收集的资料一般不是过去的暴露史与疾病情况，也不是追踪观察将来的暴露与疾病情况，而只收集调查当时所得的资料，故又称横断面研究。从观察指标来说，横断面研究收集所得的为特定时点或时期范围内患病频率，故也称之为患病率研究。其多用于评估教育项目和研究可能造成疾病或损害的危险因素。横断面研究依据涉及研究对象的范围可分为普查和抽样调查，临床开展的研究一般采用抽样调查。抽样调查指通过随机抽样的方法，对特定时间、特定范围内人群的一个代表性样本进行调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围，以及通过对样本的研究来推论其所在总体的情况。

2 横断面研究的设计、实施与偏倚及控制

2.1 横断面研究的设计、实施

由于横断面研究的规模一般较大，涉及的工作人员和调查对象也很多，因此良好的设计方案是保证研究成功实施的前提，也是研究项目获得成功的保障[7]。横断面研究的设计与实施包括：①确定研究目的：根据研究所期望解决的问题，明确期望解决的问题。如是为了解疾病或健康状况在人群中的分布情况，还是探索病因或危险因素，或者两者兼有等。②明确研究类型，根据具体研究目的确定研究采用普查还是抽样调查。③确定研究对象：应根据研究目的对调查的人群分布特征、地域范围及时间点有一个明确的规定，并结合实际情况明确目标人群开展调查的可行性。④确定样本含量和抽样方法：一般来说，考虑可以使用资源有多少（时间、经费和信息等），由于抽样调查较普查有很多优越性，所以横断面研究常采用抽样的办法，若抽样调查，可分为非随机抽样、随机抽样，前者如典型调查，便利抽样。随机抽样的样本获得需遵循随机化原则，即保证总体中每一个对象都是已知的、非零的概率被选为研究对象，以保证样本的代表性。常用的随机抽样方法：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多阶段抽样。若样本量足够大、调查数据可靠、分析正确，则可以把调查结果较好地推论到总体。决定横断面研究样本大小因素来自多方面，主要包括：预期现患率（或预期均值）或结局变量的变异度，如结局变量总体变异度越大，所需样本量越大；对调查结果精度的要求，即容许的误差越小，所需样本量越大；要求的显著性水平（a）的取值，a值越小，即置信水平越高，样本量要求越大。⑤资料收集与统计分析：在横断面研究中，资料收集过程包括：确定拟收集资料的内容、调查员培训、确定资料收集方法。调查资料收集过程要注意：暴露（特征）的定义和疾病的标准均要明确和统一；所有参与检验或检测以及调查员都需经过培训，以统一调查和检测标准，避免测量偏倚的产生；收集资料的方法一经确定，就不能变更，在整个研究过程中必须前后一致，以避免调查偏倚。数据经过复查、复核等整理后应选择合适的方法对数据进行统计学分析。横断面研究的设计、实施流程图见图1。

2.2 横断面研究的偏倚及控制

2.2.1 横断面研究的偏倚 偏倚是指从研究设计、到实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实情况之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系[8]。横断面研究常见的偏倚包括：选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。

图1 横断面研究的设计、实施流程图

选择偏倚：是在研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选对象之间存在差异，由此造成的偏倚，其最终导致研究样本缺乏代表性而使研究结果不能外推。常见类型：①选择非随机抽样方法，如便利抽样法或者主观选择研究对象（将随机当作随意抽样）；②任意变换抽样方法（如原本按门诊号抽样，之后又改为按入院号抽样）等，使得样本代表性差。③无应答偏倚：调查对象不愿合作或其他原因不能或不愿意参加调查从而降低了应答率，当应答率低于70%就难以用调查结果估算整个研究总体的状况；④幸存者偏倚：所调查到的对象均为幸存者，使得调查结果有一定局限性和片面性。

信息偏倚又称处理偏倚或观察偏倚，是由于处理或资料测量或资料收集方法的原因，使得获取的资料存在系统误差。常见类型：①回忆偏倚：主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差，采用盲法收集资料，选择不易为人们记忆所忘记的客观指标，并重视问卷的提问方式和调查技术有助于减少回忆偏倚；②报告偏倚：询问调查对象有关问题时，由于种种原因回答不准确从而引起的偏倚；③调查偏倚：产生于调查者对研究对象有差异地收集信息，如调查员有意识地深入某些人的特征，而不重视或马虎对待其他一些人的这些特征而导致的偏倚）；④测量偏倚：在资料收集过程由于测量工具、检验方法不正确以及仪器设备的问题产生的偏倚。

混杂偏倚：混杂是指所研究因素与结果的联系被其他外部因素所混淆，这个外部因素就叫混杂变量。它是疾病的一个危险因子，又与所研究的因素有联系，它在暴露组与对照组的分布是不均衡的。在流行病学研究中，性别、年龄是最常见的混杂因素，在分析数据时应引起注意。

2.2.2 横断面研究偏倚的控制 ①严格遵照抽样要求的方法，确保抽样过程中随机化原则切实实施；②提高研究对象的依从性和受检率；③正确选择测量工具和检测方法，包括调查表的编制等；④组织好研究工作，调查员必须经过培训，统一标准和认识；⑤做好资料的复查、复核工作及数据输入工作（可采用双人双录入，并采取统计学软件如SPSS进行逻辑检查）；⑥选择正确的统计分析方法，注意辨析混杂因素及其影响因素。

3 横断面研究报告存在的问题

一项设计良好的横断面研究不仅可以准确描述疾病或健康状况在某人群的分布，还可以同时探讨多个暴露因素与多种疾病之间的关系。然而许多系统评价发现，同一研究目的、设计类型的不同文献会做出不同的研究结果[9-11]。研究方案和研究结果的报告在完整性、科学性、透明性等方面参差不齐，影响了医学证据的应用。常见的问题主要有：提出的研究问题不够具体清楚；研究结果与研究方案不一致；对研究人群和研究对象选择缺乏代表性，样本量估算依据不足[12-13]；对于控制偏倚的方法、对资料收集质量没有进行评价；对拒绝参加或失访的研究对象信息不够重视；对混杂变量的选择解释不详细或不解释；结局或暴露（影响因素）分组选择或分组切点依据不足或不清楚[3]；未报告伦理审查；统计学方法描述不完整或错误；未报告统计量或P值或与统计方法不一致；P值使用保守，有过度或随意解读显著性检验水平的倾向；统计图表乱用或表达不规范；统计术语使用不一致或不规范。

4 横断面研究报告必须注意的内容

横断面研究可以揭示多个暴露与某种疾病或多种疾病的关联现象，完整、清晰、详细地报告样本选择、资料收集、结果分析、偏倚控制、研究结论、适用性等密切相关的重要内容，能使读者对研究的内部和外部有效性进行评价[5]。第一，与随机对照试验相比，横断面研究更容易受到偏倚风险影响（其为横断面研究类型特点之一），在研究设计中要特别引起重视的是抽样调查中所选择的研究对象的代表性，这是将研究结果向总体推论时的必要前提，因此随机抽取足够的样本和避免偏倚的介入，这是保证研究对象（样本）具有代表性的重要条件，也是研究外推的重要基础；第二，注意控制资料收集的质量，其是确保资料准确可靠的研究基础；第三，应用流行病统计学的原理与方法，采用分类、分析、综合、比较和各种归纳推理方法，通过单因素分析、多因素分析的技术来分析疾病或健康状况的规律性，其是研究的基本保障条件。

5 横断面研究护理论文评价要点制订的依据

医学论文的质量一般可从“专业、文字、统计学、规范性”四方面[14-15]结合“研究设计特征”来评价。“专业”是内容或目的，即所研究问题是否有价值、对医学发展是否有贡献；“文字”即语言表达、用词是否准确；“统计学”是判断专业结论是否成立的重要证据，主要从研究设计的严谨性、资料收集的真实性和可靠性、统计方法的正确性及统计结果的解释和推断来考察，其是“专业结论成立与否的重要依据”[14]；“规范性”原则指论文具有固定和统一的规范，论文撰写应符合规范以及各期刊编辑部的具体要求，如论文的结构、医学名词、计量单位、图表使用、参考文献引用等均应规范[15]。“研究设计特征”指一项研究的体系结构，并有别与其他研究的特征：横断面研究包括研究设计（如依据研究目的选择合理的设计方案，确定研究对象、选择合适的抽样方法、伦理学问题审查等）、实施过程（资料收集及偏倚控制等）及数据分析（采用正确的统计方法进行数据的描述及统计推断），这些设计特征都必须在研究报告中明确描述或阐述，从而让作者能清晰了解横断面研究的可行性、科学性及严谨性。一般而言，文字表达存在问题不多，作者态度认真即可克服。因此，本评价要点主要从“专业”、“统计学”、“规范性”和“研究设计特征”入手。以横断面研究提出研究问题的创新性、重要性、实用性，以研究设计、资料收集、结果分析、结论外推等的可行性、科学性制订为原则，同时兼顾论文规范性，使研究报告展示其透明性和完整性。该评价要点主要包括论文主体部分中研究问题的提出、研究方法、结果报告的描述，尤其是统计方法、样本量估算、偏倚的预防、资料的收集和结果环节的报告为关键的评价内容。评价要点依据护理论文的规范结构从信息点：文题、署名、摘要、基金资助、参考文献;信息主体：正文（前言、资料方法、结果、讨论、结论）及其他（图表、缩写词、数据和统计量描述）等提出评价项目（包括32个评价条目与76条细化的评价内容），横断面研究护理论文评价要点见表1。

6 小结

“横断面研究护理论文评价要点”的构建，是在参考加强观察性流行病学研究报告的质量（strengthening thereporting of observational studies in epidemiology，STROBE）及国内学者关于论文评价标准基础[4-6]上，并征询多名相关专家（流行病统计学、医学与护理学期刊专家）而制订，其中STROBE是由流行病学家、方法学家、统计学家、研究者和编辑组成的一个国际性合作小组共同起草，主要目的是为观察性流行病学研究论文提供报告规范，从而保证这类研究报告的质量。期望本评价要点，可用于指导研究者清晰、完整地报告研究的整个过程，帮助作者将最重要的研究信息告知读者，建立写作规范；读者可依据其进行文献的评阅、核查；在编者、审者中也可借鉴此思路对审稿意见逐条进行取舍整合，使文章的编辑更完整与富有条理。当然,作者可以不拘泥于本评价要点的格式和顺序，根据研究领域的传统、撰文意图或杂志规范要求，在文章中的一个组成部分（如资料与方法）或某一段落中同时陈述多个条目。由于各自研究内容的不同，建议作者在此基础上使用叙述性元素以补充研究其他重要信息，使文章能准确传达作者思想，并兼具科学性与可读性。

表1 横断面研究护理论文评价要点

（续表 1）

（志谢：本评价要点制订过程承蒙张晋昕副教授、刘清海编审、谢贞编审、叶荣老师的支持与帮助，特此致谢！）