政治与社会政治与社会社会资本参与养老服务的理论逻辑、实践困境及其破解之道

康芳 李长远

摘 要：社会资本参与养老服务是构建具有中国特色社会主义养老服务体系的必然选择。当前我国社会资本参与养老服务发展仍然面临着因自身因素所导致的内生性障碍和由外界环境影响所带来的外生性束缚等现实困境。优化社会资本参与养老服务发展需要提升自我能力，克服内生性障碍;完善政策体系，破解外生性束缚以及争取多元主体的支持。

关键词：社会资本;养老服务;理论逻辑;内生性障碍;外生性束缚

中图分类号：C913.6

文献标志码：A

文章编号：1002-7408（2019）06-0029-06

老年稳则社会稳，给老年人一个安详舒服的养老环境，是全社会共同的心愿。国家统计局数据显示，截至2017年底，我国60岁及以上老年人口数高达2.41亿人，占总人口17.3%的比重，比2016年增加了1000多万人，预计到21世纪中叶，全国老年人口将接近5亿[1]，一个逐步深化的老龄社会正快速到来。依照国际公认的标准，我国已经步入深度老龄化社会，而且是世界上老年人口总量最多、老龄化增长速度最快的国家。面对“未富先老”的巨大的养老压力，传统的依靠家庭和政府的养老服务供给方式已无法满足日益激增的养老需求，因此，引入社会力量提供养老服务是必然选择。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》指出，“要通过各种方式引导社会力量，逐步让其成为发展养老服务的主体”，“十三五”规划也明确要求“全面放开养老服务市场，支持各类市场主体参与养老服务和产品的供给”。

社会资本参与养老服务符合社会保障“社会化”的理念，有助于弥补家庭养老和政府养老供给不足的现状，提高养老服务供给的效率和能力;也有利于使养老服务业在内需扩大、就业增加、促进经济转型升级等方面发挥重要作用[2]，构建具有中国特色的社会主义养老服务体系。近年来在各种力量的共同作用下，社会资本在养老服务领域快速发展，取得了显著成绩，但与此同时，我国社会养老服务的发展仍然面临着内生性障碍和外生性的束缚等现实困境。如何克服社会资本在养老服务供给领域的内生性障碍并进一步减小外生性束缚是提升社会养老服务能力，实现“健康老龄化”的关键。

当前，学界对社会资本参与养老服务的研究热情日趋高涨，研究主要集中在社会资本参与养老服务的动力、发展环境、存在的问题及改进方式等方面。关于社会资本参与养老服务的动力研究，黄创（2017）认为当前社会资本参与养老服务发展是内在经济动力机制和外在政策动力机制共同作用的结果;王培培和李文（2016）则从老年人需求的变化、资金筹集优势、政策环境和资本环境等方面分析了PPP模式参与养老服务的可行性。康蕊、吕学静（2018）以北京市为例，运用因子分析法对北京市16个区县的社会资本参与养老服务的环境进行了评测，通过聚类分析预测了未来北京市各地的发展空间，最后发现中心城区的养老服务环境相对完善，对社会资本的吸引力不大，但社会资本在其他区还具有一定的参与空间。关于社会资本参与养老服务存在的问题及改进方式，通过梳理文献发现，理论界对此问题的研究共识和分歧同在，赵静华（2017）、郭林（2016）等认为社会资本参与养老服务发展时，存在专业人才匮乏、融资困难，资金短缺等问题;应该加大专业人才的培养、引进资金，拓宽融资渠道。谢诗晓（2018）等则认为社会资本参与养老服务行业用地困难、国家优惠政策落实不到。黄创（2017）和杨萌萌（2018）提出一方面要完善政策体系，提升社会资本参与的外在动力，另一方面要给予社会资本合理的经济回报，以强化其参与的内在动力。其他人也从社会资本的属性、政策的扶持、制度保障等方面提出了建议。

综上可见，既有的研究分析了社会资本参与养老服务的困境并提出了改进的举措，为后续研究提供了重要啟示，但都缺乏理论分析框架，系统描述和理论升华不够，对实践困境和路径优化的分类、整理不足，导致研究结果的差异性大，可参考性不强。鉴于此，本文拟在分析社会资本参与养老服务的理论逻辑基础上，结合K市某养老服务机构运行的实例，进一步分类探讨梳理社会资本参与养老服务实践的困境并提出改进完善的路径选择。

二、社会资本参与养老服务的理论逻辑

（一）福利多元主义理论：社会资本是养老服务供给重要的一元

正如社会政策分析家安德森所说，“尽管福利改革举步维艰，但它的确发生了。在过去三十年里，欧盟所有的国家都致力于改革他们在1945年以后都建立起来的社会保障制度。”[3]福利多元主义理论正是在20世纪80年代福利国家改革的背景中兴起的，该理论认为政府不再是社会福利的唯一提供者，倡导福利来源多元化，为当时福利国家的改革提供了一个全新的视角。1958年Titmuss R最早提出社会福利主体应该多元化，主张社会福利是由社会福利、财税福利和职业福利三者共同组成[4]。1978年英国学者沃尔芬德首次使用 “福利多元主义”，认为社会组织也应该加入到福利的提供者中，并倡导将多元主体提供福利的方式运用到英国社会政策的实践中[5]。1986年罗斯对福利多元主义进行了详细的剖析，并提出福利“三分法”，即社会福利是由国家、市场和家庭三个主体提供的，用公式表示为：TWS=H+M+S，TWS指社会总福利，H指家庭福利，M指市场福利，S指国家福利[6]。而约翰逊则提倡福利“四分法”，他在罗斯“三分法”基础上加入社会组织这个主体，认为社会福利来源于国家、市场、家庭和社会组织[7]。我国1986年开始社会保障社会化的改革，逐步打破了原先的国家——单位保障制，进而走向国家—社会保障制，主张社会化、多元化的改革，福利的责任主体开始向社会回归，这些观点和举措与福利多元主义的理念非常接近，都强调社会多主体的参与和分权。

从福利多元主义的视角来看，社会资本介入养老服务领域具有重要的意义。一方面，随着人口结构的变化，我国空巢化、少子化及因此而形成的“421”家庭结构模式大量涌现，使传统的家庭养老功能弱化[8];另一方面，由于医疗卫生条件的改善，人口预期寿命不断延长，政府需要供养的老龄人口数量也急剧增加，在养老服务的提供上也表现出无能为力之窘境，迫切需要社会资本参与养老服务的供给和递送，来促进养老服务领域的供给侧结构性改革，缓解养老服务的供需矛盾。财政部也在相关文件中提出，要把本地保护主义和其他隐形门槛消除干净，除特殊规定的公司和企业外，所有建立现代企业制度的境内外法人，均可作为社会资本方参与养老服务项目 。

（二）需求层次理论：社会资本能满足老年人个性化、多样化养老服务需求

需求层次理论是由美国著名的心理学家亚伯拉罕·马斯洛在 《人类激励理论》 中提出的，他将人的需求由低到高分为生理、安全、社交、尊重和自我实现五个层次，并认为只有实现了低层次的需求，另一层次的需求才会发挥激励作用。其中生理需求是指维持生命机能正常运行最基础的也是最低层次的需求，如对水、空气、食物等的需求;安全需求是指本能的维护自身的安全，避免疾病、痛苦或危害等，也属于低层次的需求;社交需求是指人对情感和归属的需求，人人都渴望得到爱和关注;尊重需求是指个人的能力获得社会认可的需求，又分为内部尊重和外部尊重;自我实现的需求是最高层次的需求，指实现人生理想抱负的需求。随着中国特色社会主义进入新时代，健康老龄化已不仅仅意味着“老有所养”，满足老年人基础的生理需求，而是要实现“老有所为”“老有所乐”，不断满足老年人多元化、高层次的需求。社会资本因其灵活性和创新性等特点，参与养老服务事业恰好满足了老年人多样化的需要，有助于提高养老服务的质量，如金太阳养老产业集团、天津鹤童养老院都是社会资本提供养老服务的典范。

三、社会资本参与养老服务面临的实践困境——基于新疆维吾尔自治区K市的调研

近年来，政府政策支持社会资本提供养老服务的力度不断加强，强调要大力发展老龄事业和产业，提高老龄服务的有效供给和中高端供给。据民政部统计，2017年我国拥有的各类养老服务机构和设施共15.5万个，比上年增长10.6%，各类养老床位合计744.8 万张，比上年增长2%（每千名老年人拥有养老床位30.9 张）。但是从笔者实地调研来看，当前我国社会资本在参与养老服务业发展时仍面临着因自身原因所导致的内生性障碍和由外界环境影响所带来的外生性束缚等现实困境。

（一）社会资本参与养老服务业发展的内生性障碍

1.人员素质：急需提高。养老服务机构人才队伍建设存在不少难题。按照国际惯例，养老护理员与失能、半失能老人的比例应为1∶ 3，笔者调查发现，K市社会资本介入的养老机构养老护理员与老年人比例明显失调，一般是1∶ 5，更有个别为1∶ 7;且养老服务专业人才严重不足，养老护理员大都学历低，超过85%是初中及以下文凭，拥有职业资格证书的专业护理员更是寥寥无几。按照《全国民政人才中长期发展规划（2010～2020年）》的要求，计划在2020年要培养600万的专业护理人员。据统计，我国大约有3700 万失能、半失能的老年人口，若按照1∶ 3的国际标准计算，大约需要1200万养老护理员，但目前国内护理人员总人数才不到100万，[9]人员缺口十分严重。从K市的调研来看，因老年人护理岗位的特殊性，养老护理员工资低、工作难度大、工作时间长、社会地位低、生活方式单调、人文关怀匮乏等原因导致招聘护理员困难重重，养老机构服务人员缺口极大，专业人才更是严重紧缺。此外，由于养老护理员普遍文化水平不高，其自我维权意识淡漠，笔者发现，很多民办养老机构不依照劳动法用人，如未给工作多年的护理员缴纳社会保险、实行24小时工作制等，这使本身“千金难求”的养老机构招聘更是雪上加霜。同时也给管理队伍建设带来了困难，K市某养老机构的院长说，对养老护理员不敢轻易指教，一说便不干，因此机构的管理规制常常被搁置一旁，养老机构人才队伍建设面临困境。在一个良性运行的养老服务机构中，面对老人的一线养老护理员起着至关重要的作用，一个状态很差的护理员的工作质量相应不会高，但当下无论是理论界还是实践界都对养老护理员的处境关注较少。

2.服务质量：令人堪忧。习近平总书记在中央财经领导小组第十四次会议上提出：“养老院服务质量的提高，是关乎2 亿多老年人口尤其是4 000 多万失能半失能老年人晚年幸福和他们子女生活工作的大事，是不可回避的民生问题。”[10]2017年12月29日相关部门颁布了《养老机构服务质量基本规范》（以下简称《规范》），可见养老机构服务质量问题已经到了“伤筋动骨非治不可”的程度，社会资本参与的养老服务业更是如此。按照《规范》，“老年人均居室内床位平均可使用面积不应低于6m2，单人居室使用面积不低于10m2”，笔者调查发现，能保证6m2居住面积的民办养老机构微乎其微，普遍是房屋内部设施简陋，其他辅助设备几乎没有。“民以食为天”，尽管规范对养老机构的膳食服务作了明确的规定，但是规范的标准往往被束之高阁，如K市S民营机构虽有厨师配置的“每周食谱”周五送至办公室，采购却由机构经营者W全權负责，W经常为了降低成本而擅自更换菜品，所以“每周食谱”仅仅是贴在墙上掩人耳目的“装饰品”，不但降低了老年人的伙食质量，而且给办公室的管理带来了不便。美国现行的第三版MDS质量评价体系将情绪、精神等指标作为服务质量评估的重要指标，但S民营养老机构给晚上吵闹情绪不稳定的老人长期服用一些精神类药品（与家属沟通好的情况下），这在一定程度上危害了老年人的健康，笔者在S养老机构实习不到三个月，平均每周都会有老人离世，院长也表示很无奈，“若不用药物，老人往往很亢奋，晚上乱跑，不但影响其他人休息，也容易发生危险”。

3.内部治理：简单粗放。《规范》明确要求所有养老服务机构必须建立基本的管理制度（财务、人力、安全、服务等），但社会资本参与的养老服务业大多实行家庭式管理，管理方式简单粗放[11]。S机构虽然设立办公室，外聘院长、主任等，但办公室没有决策权，经营者T与其母W拥有绝对的管理权力，刚提到的采购问题就源于办公室决策权的缺失。家属缴费还采用线下现金缴纳，由W亲自收取，财务管理方式十分落后，W年岁已高，账务容易出现迷糊，而且现金缴费方式给老人家属带来了不必要的麻烦。笔者观察到很多保健品推销员利用W老人年岁已高的弱点“送礼贿赂”，往往在老年人不明不白的情况下售卖非必要保健产品。S机构缺乏明确的员工管理制度、时间管理制度、奖罚不明、激励导向偏离，在家庭式管理模式下，办公室管理人才流失频繁，许多社会资本介入的养老服务业都与现代组织结构和科学管理制度有一定的距离。

（二）社会资本参与养老服务业发展的外生性束缚

1.生存状态：步履维艰。“养老服务业由于自身的特殊性，往往需要投入的资金量大，但利润低且风险大，是典型微利行业”[12]，社会资本参与的养老服务行业自身融资能力有限，内部资金短缺，周转困难，绝大多数养老机构的运营处于亏损状态。2015年 《中国养老机构发展研究报告》数据显示，收取入住费用是我国养老机构日常运营的主要来源，民办非企业机构收取的入住费用占全部资金来源的93.6%，盈利性的民办养老机构则完全依赖收取的入住费用。养老服务业属于“高危”行业，跌倒、烫伤、摔伤、磕绊等意外事故极易发生，一旦处理不当，走法律程序，就会承担巨额赔偿。S机构的院长也表示“一场官司就会把养老院打关门”，同时也会损害机构的声誉，进而影响入住率。民办养老机构的资金补贴经常落实困难，笔者在S机构时，负责人介绍说，政府的床位补贴已中断近半年，社会资本介入的养老行业往往是“叫好不叫座”。我国现有政策把在民政部门登记注册的养老服务业定性为非营利性福利事业，在资产和融资等上都有严格规定，影响了社会资本参与的动力。

2.政策支持：困难重重。尽管党的十九大、“十三五”规划以及各种政策文件都大力支持社会资本提供养老服务，但实践的过程却困难重重。一是扶持政策准入门槛高。“门难进”是我们长期以来面临的问题，想要进入某个领域，就必须跨过重重门槛，“这些门槛包括：经济或技术方面的超高要求，漫长的流程，烦琐的审批手续，无期限的等待。”[13]S机构正准备成立新护理院，笔者发现办公室所有人几乎天天在民政、卫生、社保、消防、公安等部门跑，且各部门互不隶属，标准不一，给社会资本介入的养老服务业带来了极大的不便。二是用地难。这是制约社会资本进入养老服务领域的主要瓶颈，养老建设用地的规划指标有限，土地资源紧缺，增加了养老服务业的运营成本，使本系弱质性的养老服务业运行更为艰难。S机构经营者为获得房屋产权，花十几年的时间与各个部门“交涉”，近乎“倾家荡产”。三是政策落实不够。国家对社会资本准入的养老服务业的基本态度是“重视有余而落实不足”，床位补贴、水电补贴等都是“空头支票”，因很多政策都是 “中央出方向、省市出配套、地方出详则”[14]，自上而下实施，而起直接作用的地方政府财力有限，使各种补贴政策落实困难。

3.社会信任：岌岌可危。我国的养老服务市场还面临着结构性失衡的问题，“排队等床位”和“空床闲置”状态同时存在，往往是公办养老机构“一床难求”，而民办养老机构“门可罗雀”[15]。受数千年的传统家庭养老和计划经济时形成的“福利化养老”认识误区等的影响，大多数老年人的养老观念落后，“花钱买养老服务”的养老习惯尚未形成，一定程度影响了社会资本参与养老服务业的动力。而且社会资本参与的养老服务业起步晚、宣传不到位、运营不成熟等也影响着我国老年群体的选择意愿。另外，因政府各种支持政策落实不到位，以追求利益为目的社会资本介入的养老服务业普遍收费高，使老年群体的实际支付能力减弱，有效需求降低，进而阻碍社会资本参与的养老服务业的健康运行。

四、改进完善社会资本参与养老服务发展的路径选择

（一）提升社会资本参与养老服务的自我发展能力，克服内生性障碍

“打铁还需自身硬”，只有真正以老年人需求为导向，转变管理理念，优化服务水平，重视人才培养，才能克服社会资本在参与养老服务发展时所呈现的内生性障碍，提升自我可持续发展能力。

1.提升内部治理水平。改变家庭式粗放管理，建立现代管理制度。首先，按照《养老机构管理办法》建立健全安全、消防、卫生、财务、档案管理等的规章制度，规范服务标准和工作流程。其次，经营者改变“家庭式”管理理念，外聘业务能力强经验丰富的管理者，并支持其外出培训、交流访问，不断引进先进的管理方式。第三，加强民主管理，善于听取和吸纳老年人、家属、护理员的意见和建议，引导社会资本参与的养老服务组织逐步走向现代化组织管理运营的轨道。

2.优化养老服务质量。要改变公办养老机构总量不足和民办养老机构床位闲置之间的二元悖论，亟须精准把握老年群体的养老服务需求，切实提高养老服务的质量。首先，严格按照《养老机构服务质量基本规范》完善基础设施的配置，包括无障碍通道、安全扶手、防滑地面等。其次，坚决杜绝欺老虐老行为，塑造“家文化”养老氛围。一方面，要加强护理、卫生等基础服务，做到“无异味、无压疮”，也要严惩欺老虐老者。笔者在S机构时遇到过一起打骂老人的事件，养老护理员当天被解雇且处罚一月的工资。另一方面，要关注老年人的精神需求，開展“大舞台、健身操”等各类娱乐活动，不断丰富老年人的精神生活。鼓励服务人员像对待亲人似的关怀老年人，让老年人像在“家”一样生活，塑造“家文化”养老氛围。最后，要善于利用互联网+养老服务新技术，把老人、家属、医院等的信息都集中起来，构建新型信息化养老服务平台，提升服务质量。

3.加强养老服务专业人才的培养。养老服务的实质是人对人的服务，因此，要实现社会资本参与的养老服务的持续健康发展，必须重视对养老服务人才的培养。首先，民营养老机构经营者应认识到养老服务专业人才对机构发展的重要性，不仅要引进优秀的管理者和优质的养老护理员，而且要 “简政放权”，给与其足够的信任和发展空间。其次，要加强与高校合作，反馈市场需求，鼓励其向机构输送能力强、本领硬的管理学、护理学、社会工作者等专业人才;鼓励并资助员工参加高水平的职业等级考试，“以职业院校为依托，建立养老护理员培训基地，对养老护理员进行岗前培训和定期岗位技能提升。”[9]最后，重视文化建设，“爱心、耐心、善心”是养老服务人员不可或缺的道德素养，要通过各种形式增强员工“孝老、敬老、爱老”的情怀，定期举办职业道德培训等专题讲座。

（二）完善社会资本参与养老服务发展的政策体系，破解外生性束缚

良好的外部环境是社会资本参与养老服务发展的重要制度保障，只有发挥政府的能促型作用，扩大资金支持，加强外部的监督，才能解决社会资本参与养老服务行业的外生性束缚，真正使社会力量在养老服务领域发挥主体性作用。

1.发挥政府的能促型作用，落实政策支持。人人都会老，养老问题是关乎每个人生活的基本问题，政府必须发挥好主导作用。第一，进一步降低社会力量进入养老服务行业的门槛，平等对待公辦和民营养老机构，营造良性竞争环境。第二，加强对养老政策的顶层设计，破解相关部门之间的利益博弈，统一部门标准，简化社会资本参与养老服务领域冗杂的审批流程，注重过程管理。第三，落实税收和土地政策，加大税收优惠力度，鼓励社会捐赠和慈善活动;预留养老用地，改造旧房，简化土地审批，进一步加大对社会资本参与的养老服务行业的政策支持。第四，强化已有政策的执行，将地方养老事业纳入政府绩效考核，调动地方政府的积极性。

2.扩大资金支持，使社会资本获得合理的经济利益。大多数民办养老机构资金有限，运作困难。“政府不能因社会资本参与而减少养老补贴，而应意识到养老主导任务依旧在政府”[18]，持续增加对社会力量参与的养老服务业在设施采购、人员培训等方面的投入。表彰优秀的养老经营者和管理人、最美养老护理员和爱心志愿者等，以奖代补，间接扶持养老服务业的发展。对高龄失能、半失能的老年人提供长期护理保险补贴制，引导老年群体选择社会资本参与的养老服务行业，同时给社会资本合理的经济利益回报，激发社会力量提供养老服务的积极性。

3.完善监督评估机制，增强民众信任。增强外界的监督评估是促进养老服务机构健康运营的重要举措。按照国际经验发挥第三方监督的重要性，鼓励老人、家属、媒体、志愿者及社会其他群体监督组织的日常监督。成立专业评估机构，以老人满意度为重要评估指标，定期或不定期地对社会资本参与的养老服务行业进行质量评估。养老服务行业要重视监督评估结果，认真整改每次考核的不足，逐步提高群众对社会资本参与的养老服务业的认可度。

（三）争取多元主体支持社会资本参与养老服务

“骐骥之速，非一足之力”，社会资本参与养老服务需要争取多元主体的支持。多元社会支持体系的构建可为社会资本参与养老服务发展创造良好的外部环境，并弱化其参与养老服务发展的经营和舆论压力，促进社会养老服务的健康发展 [17]。一方面，要充分利用各种社会力量来提供养老服务，如倡导“时间储蓄”养老理念，鼓励志愿者积极参与社会养老服务活动，笔者在S机构见到过许多长期从事志愿活动的爱心人士，他们是减小民办养老服务成本的重要力量;鼓励子女参与各种“亲子”娱乐活动，这不仅为老人和子女交流提供了机会，还在一定程度上弥补了民办养老机构服务力量不足的困境，有助于改变“尊老不足，爱幼有余”的现状;健康低龄老年人也是重要的资源，也有“老有所为”的心理诉求，可适当利用这些力量发挥余热。另一方面，要争取多元化的资金支持，积极吸纳公益慈善捐赠资金，缓解各种养老产业，参与政府购买服务等多渠道获得社会资金，以改变民办养老机构资金不足的现状，促进社会资本参与养老服务的良性运行。

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【责任编辑：黎 峰】