弹性髓内钉在儿童长度不稳定型股骨骨折中的应用

罗义 王林 陈梦婕 马琪超 王隼 应灝 焦勤

股骨骨折是儿童不常见骨折类型，约占儿童骨折的2%，可见于各年龄阶段[1]。儿童股骨骨折治疗方法较多，如“人”字形石膏固定、牵引后石膏固定、钢板内固定、髓内钉内固定及外固定支架固定等，均可获得满意效果。长度不稳定型骨折包括斜型骨折和粉碎型骨折，对于长度不稳定型儿童股骨骨折目前尚无统一治疗方案。国外学者较多使用肌肉下桥接钢板治疗，其理由在于认为弹性髓内钉可能引起更多的成角和旋转畸形[2]。

为探讨弹性髓内钉在儿童长度不稳定型股骨骨折中的应用效果，我们对2015年1月至2017年1月上海市儿童医院骨科收治的34例长度不稳定型股骨骨折患者的资料进行回顾性分析，比较弹性髓内钉与传统钢板内固定法在治疗儿童长度不稳定型股骨骨折中的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①长斜型或粉碎型儿童股骨骨折；②使用弹性髓内钉或锁定加压钢板；③病史资料完整；④有2年以上随访记录。排除标准：①病理性骨折或继发于代谢疾病的股骨骨折；②开放性骨折。

依据以上标准34例患者纳入研究，根据采用的不同内固定方式进行分组：髓内钉组患者共18例，使用弹性髓内钉 (美国Synthes)；钢板组患者共16例采用锁定加压钢板(中国大博)。本研究回顾性分析研究对象的病史及影像学资料,根据Winquist法对所有粉碎性股骨骨折进行分度[3]。

1.2 手术方法

患者于全身麻醉下完成手术。以弹性髓内钉固定者，术者先在C形臂X射线机透视引导下尝试闭式复位，如果复位失败，在骨折端开一辅助小切口用于复位。根据文献[4]的方法，于术中打入可通过股骨髓腔最窄处且直径最粗的弹性髓内钉，钉尾切断，留短段置于股骨远端髁上位置。而以锁定加压钢板固定者则使用传统的切开钢板内固定术。

所有患儿术后均采用单腿“人”字形石膏固定。术后每2周随访1次直至骨折愈合，术后半年、1年以及2年时进行定期随访，每次随访均行股骨全长正侧位X线摄片，测量矢状位成角、冠状位外翻以及肢体不等长数据，记录骨折愈合时间以及可见的并发症，如内固定突出、疼痛及伤口感染。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。数据以均值±标准差表示。采用独立样本t检验比较各组间手术及术后指标的差异,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象情况

纳入研究者34例，其中男21例，女13例；年龄(6.0±3.0)岁，体质量(23.8±11.9) kg, 身高为(119.3±21.4) cm，体质指数(BMI)为(15.9±3.6) kg/cm2，股骨骨干直径为(8.5±1.8) mm。

骨折原因：41.2%(14例)为高能量创伤，包括机动车意外及高空坠落伤；44.1%(15例)为绊倒后摔伤；14.7% (5例)为其他原因。骨折侧别：左侧16例，右侧18例。骨折部位：67.6% (23例)为股骨中1/3, 20.6% (7例) 为股骨近端1/3, 11.8% (4例) 为股骨远端1/3。骨折分型：粉碎型22例，长斜型12例。根据Winquist粉碎性股骨骨折分度：Ⅰ度12例，Ⅱ度6例，Ⅲ度和Ⅳ度各2例。

2.2 手术及随访情况

粉碎型骨折患者中10 例采用弹性髓内钉治疗(均为Ⅰ度或Ⅱ度粉碎性骨折)，切开复位与闭合复位各5例；其余12 例采用锁定加压钢板固定。长斜型骨折患者中8例采用弹性髓内钉治疗，4例采用锁定加压钢板治疗。

所有患儿出院后至少随访2年，影像学检查显示股骨骨折均愈合，愈合时间为术后(2.2±0.9)个月。所有患儿术后膝关节活动均恢复正常，随访期间未发现临床可见的肢体不等长、旋转或成角畸形。9例(26.5%)患者出现无需手术治疗的轻度并发症，主要为内固定突出所致；4例(11.8%)患者出现严重并发症，需要再手术治疗，其中2例为原骨折部位远端再骨折，2例为难以忍受的内固定突出。所有患者内固定材料取出时间为术后(8.1±3.2)个月。

钢板组的手术时间和术中失血量均显著大于髓内钉组，两组间未见其他临床指标的差异(表1)。髓内钉组的住院费用为(2.27±0.32)万元，明显小于钢板组[(4.59±2.62)万元,t=-3.73，P=0.001]。

典型病例见图1。

图1患儿男性，4岁，诊断为Ⅱ度粉碎性股骨骨折，接受弹性髓内钉治疗 a、b. 术前正侧位X线片见左侧股骨中段粉碎性骨折 c. 术后即刻正位X线片示2枚弹性髓内钉内固定后骨折复位满意 d. 术后2个月X线正位片示骨痂形成，骨折塑形中e. 术后6个月内固定取出前X线正位片见骨折逐渐塑形至愈合 f、g. 术后1年双侧股骨全长X线正位片及左侧股骨X线侧位片见骨折完美塑形，未见肢体不等长或成角畸形

3 讨论

本研究主要目的为比较弹性髓内钉与传统钢板内固定法治疗儿童股骨骨折的效果，同时探讨弹性髓内钉能否用于治疗儿童不稳定型股骨骨折。研究结果显示使用弹性髓内钉的手术时间更短、术中失血更少、住院费用更低；同时发现，在治疗儿童股骨粉碎性骨折中，使用弹性髓内钉可达到与钢板基本一致的远期疗效。

既往研究发现，对于长度稳定型骨折弹性髓内钉固定具有很多优点，如骨折愈合率高、可早期行走、手术创伤小及住院时间短等[5]；但是也容易出现相应并发症，如下肢肢体不等长、畸形愈合等，尤其当患儿体质量超过49 kg时[6-7]。对于粉碎性骨折和体质量49 kg以上的患儿，钢板内固定是最常用的治疗方案，此外肌肉下桥接钢板近年也逐步被国外医生接受[8-9]。目前，对于弹性髓内钉治疗长度不稳定型骨折尚存争议。

本研究中，对患者股骨骨折的治疗根据主刀医生偏好选择不同内固定方式，术后患者均使用髋“人”字形石膏外固定。我们发现弹性髓内钉组的手术时间更短，术中出血量更少，而其他临床评价指标两组间并无明显差异。有研究显示，弹性髓内钉和钢板治疗儿童股骨骨折的平均手术时间分别为54 min[10]和114 min[11]，本研究结果与此基本一致。弹性髓内钉固定术中失血量明显少于钢板固定术，因为不少病例切开复位是不必要的，这也是与其他内固定方式相比弹性髓内钉具有的优势。同时，弹性髓内钉固定组的住院费用也更低，约为钢板组的一半，主要原因是弹性髓内钉的费用低于钢板；但国外的研究报道两者住院费用差异不明显[12]。

本研究中我们特别专注于粉碎性股骨骨折的疗效。根据Winquist分型，低度粉碎性骨折骨皮质接触更多，骨折碎片更少。由此我们认为，在低度粉碎性骨折中，借助更好的皮质接触，弹性髓内钉能有效维持成角和旋转的稳定性。在研究中，我们仅对Ⅰ度及Ⅱ度粉碎性股骨骨折者使用弹性髓内钉，因为低度粉碎性股骨骨折至少有50%的骨皮质保持完整，其可维持股骨轴向和长度的稳定，这也可能是本组研究相较于文献报道中成角旋转畸形率较低的原因。对于Ⅲ度和Ⅳ度粉碎性股骨骨折，我们仍推荐使用钢板内固定。

本研究也存在不足之处：第一，本研究为回顾性研究，术式选择主要由主刀医生偏好决定，以后有待开展前瞻性的随机对照研究；第二，样本量较少致亚组病例数较少；第三，股骨扭转差是重要的影像学指标之一[13]，但其需要行CT检查测量，辐射量较大，且本研究中未发现患儿有临床可见的肢体不等长或旋转、成角畸形，因此未测量该指标。

综上所述，弹性髓内钉和钢板内固定均可用于治疗儿童股骨骨折；相对于钢板内固定，弹性髓内钉内固定具有手术时间短、术中失血量少及住院费用低的优势，尤其在治疗儿童低度粉碎性股骨骨折时，弹性髓内钉内固定可取得不错的远期愈合效果。对于治疗低度粉碎性股骨骨折，本研究结果更支持使用弹性髓内钉内固定术。