多学科团队合作品管圈对降低重症医学科患者呼吸机相关肺炎发生率的效果

李姗姗 何剑 周晓艳

[摘要] 目的 探讨多学科团队合作品管圈活动对降低重症医学科患者呼吸机相关肺炎发生率的效果。方法 成立多学科团队合作品管圈，通过品管圈活动步骤，运用质量管理常用工具分析导致呼吸机相关肺炎发生的原因，针对性地实施改进措施，并将改进前、后相关状况进行比较。结果 实施品管圈活动后，呼吸机相关肺炎的发生率降低（P<0.01），护士理论培训合格率、规范吸痰合格率、抬高床头依从性、环境清洁率以及人力资源配备合理性均提升（P<0.01）。结论 正确运用品管圈可降低重症医学科患者呼吸机相关肺炎的发生率，并能提高圈员的综合能力。

[关键词] 品管圈;多学科团队合作;呼吸机相关肺炎

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）05（c）-0093-04

[Abstract] Objective To explore the effect of multidisciplinary quality control circle on the incidence of ventilator associated pneumonia in patients with ICU. Methods Established a multidisciplinary work circle， through quality management circle activity steps， the quality control common tools was used to analyze the cause of entilator-associated pneumonia. The targeted implementation of improvement measures was implemented and conditions before and after improvement were compared. Results After the implementation of the quality control circle， the incidence of ventilator-associated pneumonia was reduced（P<0.01）. And the nurse theory training qualified rate， standardized sputum aspiration rate， elevation of bedside compliance， environmental cleanliness rate and human resource allocation rationality were all improved（P<0.01）. Conclusion The correct application of quality tube can reduce the incidence of ventilator associated pneumonia in ICU patients and improve the comprehensive ability of the circle.

[Key words] Quality control circle; Multidisciplinary cooperation; Ventilator associated pneumonia

呼吸機相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48 h内曾经使用人工气道进行机械通气者[1]。VAP是重症医学科中最常见的院内感染，一旦发生不仅增加患者的额外住院时间及医疗、护理成本[2]。同时，Cook、Nagar等[3-4]报道，由VAP所致死亡的发生率为20%～70%，死亡率高。我国VAP发病率较高，较国际水平仍存在较大差距。国外有报道[5]多学科的团队协作，能促进VAP的预防，因此，为促进患者康复，减少患者住院费用，该院组建多学科团队合作品管圈，以“降低VAP发生率”为主题，取得良好效果。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2016年7—12月进入该院重症医学科建立人工气道并接受机械通气的402例患者为对照组，其中男性204例，女性198例，平均年龄（56.73±12.51）岁;选取开展品管圈后2017年7—12月进入该院重症医学科建立人工气道并接受机械通气的443例患者为观察组，其中男性232例，女性211例，平均年龄（57.14±14.08）岁。两组患者疾病为颅脑损伤术后、普通外科术后、多器官功能衰竭、冠心病、AECOPD、心肺复苏术后等，两组患者年龄、性别、疾病类型差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

1.2.1 成立多学科团队合作品管圈  成立由重症医学科、院感办、感染科、呼吸内科合作的品管圈，共计9名圈员，其中医师4名（博士1名、硕士3名），护士5名（均为本科）。圈员投票选举感控护士为圈长，院感办负责人为辅导员。确定圈名为“飞翔圈”，口号为“心连心，同呼吸，共命运”，并设计圈徽“双手托起的以肺为树根的生命之树”，寓意“医护全心全意呵护患者生命之树”。

1.2.2 选定主题  全体圈员采用头脑风暴法拟出重症医学科解决的问题，然后用品管圈活动主题矩阵图，以“上级政策、可行性、迫切性、圈能力、目标达成性”作为评价项目进行评分，确定得分最高的“降低VAP发生率”作为该次品管圈活动的主题。

1.2.3 拟定计划  根据品管圈活动主题拟定活动计划，运用六何（5W1H）法制定活动计划，并绘制成时间甘特图。活动周期定为2016年12月—2017年5月，计划、实施、确认、处置分别用时7周、10周、5周、2周。活动使用方法与工具主要有头脑风暴法、鱼骨图、柏拉图、雷达图等。

1.2.4 现状把握  ①制定与主题相关流程图：制定重症医学科建立人工气道患者从入院到出院的流程图，找到引起VAP发生的重要步骤为气道管理护理与每日两次气道管理检查，确定改善重点为系统知识培训、清理呼吸道口腔分泌物、床头抬高、改进人力资源配备和加强监督力度。②制定检查表收集数据：为了解VAP发生原因，制定检查表，采用现场调查、问卷调查、核查登记本方式收集数据，于2016年12月19日—2017年1月1日在重症医学科病区调查402例次，调查人工气道管理不规范、床头抬高不达标、口腔护理不到位、手卫生依从性差、DVT/PE预防措施落实不到位、未执行镇静休假、返流/误吸发生人次。③分析数据：将收集到的数据绘制成柏拉图，根据80/20原则，确定活动改善重点为人工气道管理不规范（118人次、占29.35%），床头抬高不达标（97例次、占24.13%），口腔护理不到位（95例次、占23.63%）。

1.2.5 目标设定  依据选题过程中圈能力的得分情况设定圈能力为62.22%。目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=402-（402×77.11%×62.22%）=209，改善幅度=（改善前-目标值）/改善前=（402-209）/402=48.01%。

1.2.6 解析  圈员通过头脑风暴法，对导致VAP发生的人员、环境、设备材料和管理制度4个方面进行缺陷特性要因分析，并绘制鱼骨图（图1），全圈员采用“5、3、1”的评分法对所有原因评分，根据汇总分数确定出对VAP认识不足、吸痰操作不规范、抬高床头测量工具使用不方便、监督检查力度不够、人力资源不足、管道冷凝水过多6个要因，通过问卷调查和现场调查对6个要因进行真因验证，确认管道冷凝水过多为非真因，其余5项均为真因需要改进。

1.2.7 拟定对策  圈员通过头脑风暴法，针对5项真因拟定对策，就每一对策，依可行性、经济性、效益性进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共计9人，总分135分，根据80/20定律，108分以上为实施对策，整合为5个对策：加强护士对VAP知识的培训、规范执行吸痰操作、改善床头测量工具、加强督促检查力度、增加护理人力资源。①加强护士对VAP知识的培训：每半个月进行一次有关VAP的业务学习，学习内容包括《重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T509-2016》、《多重耐药菌感染预防与控制技术指南》、《医疗机构消毒技术规范》、手卫生相关知识;每日进行医护一体化管理查房，医生按标准下医嘱，月底进行理论及操作考核。②规范执行吸痰操作：每月开展2次吸痰操作示教，月底进行考核，不合格者重考;人工气道患者使用封闭式吸痰管;成立科研组，发明一次性医用管便携式保护帽;院感控制、质控小组成员定期抽查、督促整改。③改善床头测量工具：由传统的角度测量尺改为床头和床栏双线标记30°和45°，护士班班交接床头抬高情况，并记录于护理记录中。④加强督促检查力度：科内实施院感办专职人员—科室护士长—科室感控护士三级管理;科室设置手卫生评比栏、多重耐药菌公示栏，每周公示相应信息;使用紫外线手电筒检测床单元擦拭消毒情況;院感办依据感控质量给予绩效奖励。⑤增加护理人力资源：护士长实行弹性排班，每班护士均由N0-N2层级及高中低年资搭配组成;科室感控护士有专职感控班，同时在轮转夜班的护士中新增设一名感控护士指导与监督夜班感控工作;对重点时段如（中午、夜间）增加护理人力资源;实行高年资周值班轮转制度。

1.3  评价方法

1.3.1 有形成果  比较两组患者VAP的发生率，实施品管圈活动前后护士理论培训合格率、规范吸痰合格率、抬高床头依从性、环境清洁率以及人力资源配备合理性，采用χ2检验进行比较。

1.3.2 无形成果  采用自制评分表对每位圈员在活动前、后进行调查并统计总分。内容包括圈员解决问题的能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性、品管圈手法、和谐度等8项，每项分值0～5分，共计40分，用雷达图显示无形成果。

1.4  统计方法

收集的数据应用SPSS 21.0统计学软件处理，计数资料[n（%）]描述性分析，采用χ2检验，P<0.01为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  有形成果

实施改进措施后VAP发生率明显低于改进前VAP发生率（P<0.01），护士理论培训合格率、规范吸痰合格率、抬高床头依从性、环境清洁率以及人力资源配备合理性均明显提升（P<0.01）。将实施后效果与目标值进行比较，确认此次活动直接的有形成果。目标达成率为=（改进前数据-改进后数据）/（目标值-改进前数据）×100%，其值为107%，表明有形成果显著。见表1。

2.2  无形成果

图2可见，实施改进措施后圈员解决问题的能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性、品管圈手法、和谐度均明显提高。

3  讨论

3.1  多学科团队合作品管圈能有效降低VAP的发生率

多学科团队合作品管圈对降低重症医学科患者VAP的发生率有明显效果。多学科团队合作品管圈是由相关学科医护人员组圈，院感办、感控专家为辅导员，全员共同以“降低VAP发生率”为目的，全程参与，头脑风暴，发现工作过程中容易导致VAP发生的原因，使用科学方法验证解析，然后针对性地制定改进措施，并将有效措施标准化形成制度，从而使医护人员提高预防VAP发生的意识，提升专业知识与专业技能，让预防VAP的发生成为工作常态，有效减少VAP的发生。

3.2  多学科团队合作品管圈能提高护士素质

护理人力资源是护理事业发展所需资源的重要组成部分，其状况直接影响护理质量的提高和护理事业的未来[6]。多学科团队合作品管圈通过不同专业的医护人员自发地在一起头脑风暴，相互激发思维，加强学习知识与规范技能，有效提高护理人员专业能力、解决问题的能力、科研能力、沟通能力等;同时通过自愿原则培养感控护士，帮助护士规划职业生涯。

3.3  多学科团队合作品管圈能促进科学管理

科内实施院感办专职人员—科室护士长—科室感控护士三级管理，完善科室管理支持系统，提高科室内监督力度，使临床护理工作中时时有监督;同时院感办专职人员、护士长、感控护士相互配合，促进科学管理。

3.4  多学科团队合作品管圈能稳定护理队伍

不同的激勵手段可以提高护士对自身价值的认可和肯定，降低离职率，有效地稳定护士队伍，多学科团队合作品管圈降低VAP的发生率，促进患者康复，这使护士更加认同自身工作;同时感控质量与护理绩效挂钩，也提高了护士工作积极性，更稳定了护理队伍[7]。

[参考文献]

[1]  国家卫生和计划生育委员会.中华人民共和国卫生行业标准：重症监护病房医院感染预防与控制规范[Z].国家卫生和计划生育委员会，2016-12-27.

[2]  张之阳，王光英，赵浩天，等.呼吸机相关性肺炎的流行病学[J].中华医院感染学杂志，2017，27（7）：1677-1680.

[3]  Cook D.Ventilator associated pneumonia：perspectives on the Burden of illness[J].Intensive Care Med，2000（26）：31-37.

[4]  Nagar S，Krishnamoorthy V，Cherukuri P，et al.Early reod-eling in an inducible animal model of retinal degeneration[J].Neuroscience，2009，160（2）：517-529.

[5]  Sinuff T，Muscedere J，Cook DJ，et al.Implementation of clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia：a multicenter prospective study[J].Crit care med，2013，41（1）：15-23.

[6]  熊莉娟，王玉梅.机动护士库的建立与优化[J].中国护理管理，2014，14（2）：180-182.

[7]  向建红.护理人力资源配置的现状及对策[J].当代护士，2015（1）：159-160.

（收稿日期：2019-02-22）

[作者简介] 李姗姗（1985-），女，四川南充人，本科，护师，主要从事护理管理工作。

[通讯作者] 何剑（1981-），男，四川南充人，本科，主任科员，研究方向：社会医学与卫生事业管理，E-mail：nsmc@vip.qq.com。