催产素引产过程中联合体位管理对产程进展和分娩结局的影响

杨金艳　陈健飞　萧桂冰　蔡冬萍

【摘要】 目的：探討催产素引产过程中联合体位管理对产程进展和分娩结局的影响。方法：选择2017年1-12月本院产科住院期间符合催产素引产指征的产妇150例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各75例。对照组产妇给予静脉滴注催产素引产，观察组产妇静脉滴注催产素引产的同时辅以体位管理。观察两组产程进展、产后2 h出血情况、产痛程度、分娩方式及分娩结局。结果：观察组产妇第一产程、第二产程及第三产程时间均较对照组产妇短，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组产后2 h出血量较对照组少，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组产妇顺产率为89.33%明显高于对照组的45.33%，而剖宫产率为8.00%显著低于对照组的48.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组新生儿窒息、胎儿窘迫的发生率均较对照组低，而新生儿Apgar评分较对照组高，同时观察组产妇会阴Ⅱ度以上裂伤及产后尿潴留的发生率均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组产妇VAS、VRS及PPI评分均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：催产素引产过程中辅以体位管理有助于缩短分娩产程，减少产后出血量，同时降低剖宫产率和降低产痛程度，并改善分娩结局。

【关键词】 体位管理; 催产素; 引产; 分娩结局

【Abstract】 Objective：To explore the influence on labor progress and delivery outcome of position management during induction of labor by Oxytocin.Method：From January to December 2017，150 parturients who met the indications of oxytocin induced labor in our hospital were selected as the study subjects.They were randomly divided into observation group and control group，75 cases in each group.The control group was given intravenous injection of Oxytocin to induce labor，while the observation group was given intravenous injection of Oxytocin to induce labor with postural management.The progress of labor，postpartum hemorrhage of 2 h，the degree of labor pain，the mode of delivery and the outcome of labor were observed in two groups.Result：The first stage of labor，the second stage of labor and the third stage of labor in the observation group were shorter than those in the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of neonatal asphyxia and fetal distress in the observation group were lower than those in the control group，and the Apgar score was higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of laceration above grade Ⅱ of perineum and postpartum urinary retention in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The VAS，VRS and PPI scores of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Oxytocin assisted with postural management during induction of labor can shorten the delivery process，reduce postpartum hemorrhage，cesarean section rate and labor pain，and improve the delivery outcome.

【Key words】 Position management; Oxytocin; Induction of labor; Delivery outcome

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510320，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.022

分娩是一种女性正常的生理现象，仰卧位是传统分娩所采取的体位，但因女性骨盆原因，导致产妇在分娩过程中延长其产程，同时使产妇分娩所产生的疼痛程度增大。催产素是产科临床上首选的引产药物，其可选择性兴奋子宫平滑肌并使其收缩，从而模拟正常分娩时子宫收缩，促进宫颈成熟、宫颈口扩张，先露下降[1]。胎头位置异常是导致催产素引产失败的主要原因，迫使产妇转向剖宫产，进而增加剖宫产率[2]，同时剖宫产可增加再次妊娠时发生异位妊娠或子宫破裂的风险，从而对产妇的生命安全造成威胁[3]。因此，近年来产妇的研究焦点集中于如何提高阴道分娩，降低剖宫产。近年来，产科进行多数不同产程的时段给予自由体位或体位指导，且取得良好效果。本研究通过分析催产素引产联合体位管理对产程进展及分娩结局的影响，从而降低剖宫产率，促进自然分娩，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1-12月本院产科住院期间符合催产素引产指征的产妇150例作为研究对象。纳入标准：（1）入组孕妇均为足月宫内单胎产妇;（2）年龄22～35岁，孕周37～42周;（3）产妇软产道及骨产道无异常，胎儿体重预计不足4 000 g，头盆评分超过7分;（4）有阴道试产指征;（5）有催产素引产指征、宫颈成熟Bishop评分大于5分;（6）告知产妇及其家属研究目的后自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究已通过院伦理委员会审核批准。排除标准：（1）伴有妊娠期高血压综合征、妊娠期糖尿病等妊娠期合并症;（2）心、肝肾功能不全者;（3）抗拒阴道顺产者;（4）精神障碍、产程中不愿意配合体位指导及量表评估者。按随机数字表法分成观察组和对照组，各75例。

1.2 方法 两组产妇均有专人看护及观察，同时将2.5 U催产素（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，国药准字H31020850，规格1 mL︰10单位）稀释于500 mL乳酸钠林格氏液静脉（生产厂家：石家庄四药有限公司，国药准字H20044961，规格：500 mL）滴注，起始时将滴速设定为8滴/min，根据宫缩强弱进行调整，调整间隔为15～30 min，每分钟最大滴速不超过60滴;若宫缩强度达不到要求，可将催产素浓度上调，由0.5%调至1.0%，滴速降低至8滴/min[4-5]，依据宫缩情况调整滴速，使有效宫缩维持在40 s/（2～3）min。

1.2.1 对照组产妇仅接受单纯催产素引产，未进行体位指导，助产士从临产开始对产妇进行监护，产妇在此期间选择自由体位，待宫颈口开大超过3 cm时，入产房待产。在助产士协助下以仰卧姿势卧于产床上。分娩过程中指导产妇宫缩时屏气用力和宫缩间隙指导产妇放松休息，合理分配体力。同时在胎头拨露后需注意对外阴的保护，以防止撕裂会阴，必要时可给予会阴侧切术，并检查是否完整剥离胎盘[6]，在确认无宫颈裂伤后进行缝合，产后给予缩宫素预防产后出血。

1.2.2 观察组在产妇出现规律宫缩后，对产妇进行常规观察，同时指导产妇根据自我舒适感交替选择胎枕同侧侧卧位、上身向前环抱位、手膝卧位，每种体位所持续时间因人而异，多为30～40 min，与潘敏等[7]和周倩[8]所采用的研究方法相似。（1）胎枕同侧侧卧位：孕妇以胎儿枕骨对侧为侧卧方向，如胎儿枕骨为右枕后，嘱咐产妇选取左右侧卧位，使腹壁尽量贴紧床面，同时贴紧弯曲的双腿，使髋膝弯曲，从而保持腹壁与地面垂直，使骨盆入口面方向发生改变，进而改变胎儿枕位。在重力及宫缩的作用下，使胎儿的胎头及胎体由右枕后转向右枕横位，从而减轻消耗产妇的体力程度，提高产妇舒适感及依从性。（2）上身向前环抱位：产妇站立在床边，将分娩球放置于床上，双手抱着分娩球，并保持身体前倾，与地面成60?，臀部可自由摆动，骨盆入口最大经线与胎头入盆一致，子宫在催产素作用下出现规律性宫缩，促使胎头进入骨盆腔，进而围绕胎头的盆腔运动，以助于胎儿胎头向下及向前，旋转至枕前位[9]。此体位具有较强自控性及依从性。（3）手膝卧位：在地上铺软垫子，孕妇跪于垫子上且膝肩同宽，双膝与腘窝垂直，趴于分娩球上并使其紧贴于胸肩，头偏向一侧，双臂于头两侧，形成臀高头低姿势，通过借助改变重心及良好宫缩，从而改变胎儿枕位，此体位可重复，但依从性较差。

1.3 观察指标与评定标准

1.3.1 产程及产后出血量 观察两组第一产程、第二产程及第三产程时间及产后2 h出血量。

1.3.2 分娩方式与分娩结局 分娩方式包括顺产、阴道助产及剖宫产;分娩结局包括新生儿窒息、胎儿窘迫[10]、新生儿Apgar评分及产妇会阴Ⅱ以上裂伤和产后尿潴留发生情况。

1.3.3 产痛评分 分娩过程中生产疼痛程度以简化McGill疼痛问卷[11]评估，该问卷包括视觉模拟评分量表（VAS）、言语反应量表（VRS）及现实疼痛强度量表（PPI）。其中VAS分值为0～10分;VRS分值为0～3分;PPI分值为0～5分，三个子量表的评分均为分值越高，表示其疼痛程度越高。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较 观察组，年龄22～33岁，平均（26.48±2.67）岁;孕周37～42周，平均（39.48±0.63）周。对照组，年龄23～35岁，平均（27.83±2.94）岁;孕周37～42周，平均（39.63±0.72）。两组产妇年龄、孕周等一般资料相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组产妇产程进展与产后2 h出血情况对比 观察组产妇第一产程、第二产程及第三产程时间均较对照组产妇短，差异均较有统计学意义（P<0.05）;观察组产后2 h出血量较对照组少，差异有统计学意义（P<0.05）。見表1。

2.3 兩组产妇分娩方式对比 观察组产妇顺产率89.33%明显高于对照组的45.33%，而剖宫产率8.00%显著低于对照组的48.00%，差异均有统计学意义（P<0.05），两组阴道助产率相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组分娩结局对比 观察组新生儿窒息、胎儿窘迫发生率均较对照组低，而新生儿Apgar评分较对照组高，同时观察者产妇会阴Ⅱ度以上裂伤及产后尿潴留的发生率均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组产妇产痛程度对比 观察组产妇VAS、VRS及PPI评分均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

临床上降低剖宫产率的重要手段是通过应用安全有效的引产方法，提高阴道分娩率，该分娩方式有利于产妇快速恢复以及尽早进食，同时有利于分泌乳汁和母乳喂养[12]。胎儿枕后位或枕横位是临床产科常规仰卧位分娩时易发生的状况，其可增大胎头下降难度，从而延长产程，进一步消耗产妇体力，胎儿枕横位状况若持续未能解除，不仅影响分娩进展，而且可致新生儿窒息，进而转为剖宫产。临床应用催产素引产较长，同时安全系数较高，促进宫颈成熟的同时亦良好的引产效果[13]。催产素是一种多肽类激素，其来源于下丘脑视上核和室旁核，储存于垂体，经刺激可释放入血，发挥其生物作用。子宫平滑肌细胞上的催产素刺激子受体一旦与催产素结合，可增加细胞内钙浓度，并经钙调蛋白转移，从而完成子宫平滑肌的收缩。子宫平滑肌细胞催产素受体在临近分娩时显著增多，故而催产素在妊娠晚期对子宫的作用显著增强[14]。催产素与受体结合后可促使机体生成前列腺素并释放入血，胶原酶在前列腺素的刺激下激活，从而溶解宫颈的胶原纤维，软化宫颈。妊娠晚期应用催产素，有利于促进子宫颈成熟，同时诱发宫缩，达到扩张宫颈口、帮助胎儿娩出的目的。

分娩过程中，在产力作用下，胎头为以最小经线通过产道，需以旋转的方式适应骨盆腔内形状。骨盆入口平面呈横椭圆形，前后径小于横径。胎头的横径短于纵径，故而胎头双顶径进入骨盆入口平面时矢状缝通常位于骨盆的横径或斜径上。随着产程的进展，胎头下降的同时需通过旋转以适应中骨盆和出口平面，使胎头矢状缝位于前后径上。可顺利分娩的产妇其胎头头位多为枕前位，而头位难产多见于持续性枕后位胎方位。若产妇长时间采用仰卧位时，在重力因素的影响下，使胎背更接近于产妇脊柱，可导致胎儿以枕后位入盆。宫缩时，因胎儿脊柱位于产妇侧后方，胎儿纵轴与产轴重合程度不高，导致产力分散，胎头俯屈不良，增大胎头旋转成为枕前位的难度[15]。如何在分娩过程中帮助胎儿旋转，以适应骨盆形状，从而顺利娩出是产科临床待以解决的问题。本研究通过改变产妇的体位，以期平衡三种力量，包括宫缩力、羊水浮力及胎儿重力，达到帮助胎儿沿其纵轴旋转的目的。（1）侧卧位是生物力学认为最为舒适体位，既有利于产妇休息，又可最大程度保存产妇体力。产妇采取侧卧姿势时，因其侧腹壁紧贴产床，为腹部最低点。宫缩间隙，在重力作用下，使胎背接近床水平面，并向孕妇腹前方移动;而宫缩时，子宫平滑肌收缩力可固定胎头位置，使其难以回到以前枕位。在产程中规律宫缩，可使胎儿旋转下降，转成枕前位，有利于分娩。（2）上身向前环抱位是依据力学原理，产妇通过前倾上身，同时在重力因素的影响下，使胎背前移，并带动胎头旋转，使胎儿枕部转向腹前方，形成枕前位。同时上身前倾还可以校正胎轴，使其与骨盆入口一致，因骨盆入口平面径线增大和宫缩力的作用下，可诱导胎头进入骨盆腔。此体位在产程早期更有利于胎头发生旋转，尽早成为枕前位，帮助胎头下降，并使胎头紧密贴合宫颈，对宫颈形成刺激，诱导机体分娩催产素，加快产程的进展。（3）手膝卧位可增大产妇腰椎弯曲度，增大腹壁与脊柱之间的空间，进而有利于子宫内胎儿的活动，帮助其胎头旋转。产妇采取手膝卧位时，因其腹壁为最低点和重力因素影响，使胎背更接近产妇腹壁前方，并带动胎头旋转为枕前位。同时该体位可减轻产妇腰骶部受胎儿压迫程度以及缓解腰背部的疼痛。手膝卧位时产妇骨盆出口横径、后矢状径和坐骨棘间径均大于仰卧位，有利于胎儿娩出，缩短产程。采取手膝卧位时，因重力因素影响，子宫压向腹前壁，缓解腹后壁盆腔血管、下腔静脉和腹主动脉受子宫的压迫，有助于提高胎盘血供量以及氧储备，进而提高胎儿对缺氧的耐受能力，降低胎儿窘迫和窒息的发生率[16]。本研究结果显示，观察组观察组产妇第一产程、第二产程及第三产程时间均较对照组产妇短（P<0.05）;观察组产后2 h出血量较对照组少（P<0.05）。观察组产妇顺产率89.33%明显高于对照组的45.33%，而剖宫产率8.00%显著低于对照组的48.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组新生儿窒息、胎儿窘迫发生率均较对照组低，而新生儿Apgar评分较对照组高，同时观察者产妇会阴Ⅱ度以上裂伤及产后尿潴留发生率均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见体位管理能有效地缩短产程、减少产后2 h出血量，同时有利于阴道顺利分娩，降低剖宫产率，且可改善不良妊娠结局。分娩过程产痛是导致产妇体力急剧下降的原因之一，亦是近年来剖宫产率增多的影响因素之一。本研究结果显示，观察组产妇VAS、VRS及PPI评分均较对照组低（P<0.05），与国内外学者报道结果类似[17-20]，提示分娩过程中指导产妇改变体位，有助于缓解产妇分娩过程中疼痛程度。

综上所述，催产素引产过程中联合体位管理有助于缩短分娩产程，减少产后出血量，同时降低剖宫产率和减轻产痛程度，并改善分娩结局。

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（收稿日期：2018-12-04） （本文编辑：程旭然）