外踝骨折畸形愈合及踝关节不稳截骨矫形手术疗效分析

高建国　张致得　许再超　赵胜军　陈文君

【摘要】 目的：探讨截骨矫形手术治疗外踝骨折畸形愈合及踝关节不稳的临床疗效。方法：选取2013年10月-2016年5月，符合纳入标准的患者33例，采用腓骨远端截骨矫形钢板固定，带线锚钉固定修复外侧韧带，治疗外踝骨折畸形愈合合并踝关节不稳定。术前及术后行踝X线及MRI检查，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足功能评分。结果：术后切口均Ⅰ期愈合，所有患者腓骨骨性愈合，踝穴形态恢复，术后踝关节疼痛明显改善。术前AOFAS踝-后足功能评分为（75.7±10.3）分，末次随访时为（88.3±4.1）分，比较差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访评分优28例，良5例。结论：采用腓骨远端截骨矫形钢板固定截骨端，带线锚钉修复外侧韧带，治疗外踝骨折畸形愈合合并踝关节不稳，可有效恢复踝穴形态，同时增加踝关节稳定性，可有效减轻患者痛苦。

【关键词】 外踝骨折;畸形愈合;截骨矫形术;踝关节不稳;带线锚钉

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects of osteotomy and osteotomy for the treatment of malunion of the lateral malleolus and instability of the ankle joint.Method：From October 2013 to May 2016，33 cases met the inclusion criteria.The distal tibial osteotomy orthopedic band anchor was used to fix the lateral ligament，and the treatment of external hemorrhoid fracture malunion combined with instability of the sacroiliac joint.They were given X-ray and MRI examination preoperative and postoperative.The American Orthopaedic Foot and Ankle Association（AOFAS）ankle-hindfoot function score was used.Result：All incisions healed by Ⅰ stage intention.All patients had bony fractures and acupoints recovered，ankle pain improved significantly after surgery.Preoperative AOFAS ankle-hind foot function score was（75.7±10.3）points，and the final follow-up was（88.3±4.1）points，the difference was statistically significant（P<0.05）.The last follow-up score was excellent in 28 cases and good in 5 cases.Conclusion：The use of the distal tibial osteotomy orthopedic plate to fix the osteotomy end，and the line anchor to repair the lateral ligament，to treat the malunion of the lateral malleolus with the instability of the sacroiliac joint，can effectively restore the shape of the acupoints，simultaneously increase the stability of the sacroiliac joint，and alleviate the suffering of patients.

【Key words】 Fracture of lateral malleolus; Abnormall healing; Corrective osteotomy; Ankle instability; Suture anchor

First-authors address：Chengde Central Hospital，Chengde 067000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.032

踝關节骨折在临床中比较常见，尤其是外踝骨折，属于关节内骨折[1]。骨折多数伴有踝关节周围韧带的损伤，但并未引起重视，常采取保守治疗，治疗不当导致骨折畸形愈合，踝穴正常的解剖破坏，出现踝关节疼痛，踝关节不稳等功能异常[2-3]。本研究回顾性分析2013年10月-2016年5月，采用结骨矫形手术治疗外踝骨折畸形愈合及踝关节不稳，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月-2016年5月，符合纳入标准的患者33例。（1）纳入标准：①踝关节骨折Denis-Weber分型A及B型;②距初次骨折6～18个月，踝关节肿胀疼痛，反复踝扭伤;③术前查X线正侧位及踝穴位片，显示腓骨骨折畸形愈合，踝穴增宽。（2）排除标准：①踝关节局部软组织感染、骨髓炎;②踝部有血管、神经损伤;③其他不适合手术的全身性疾病。其中男23例，女10例;年龄21～57岁，平均37岁;踝关节骨折Denis-Weber分型：A型20例，B型13例;斜行骨折19例，横行骨折14例;踝关节屈伸运动正常。

1.2 方法 患者仰卧位，采用硬膜外麻醉，踝关节前外侧入路，显露腓骨远端骨折断端，见局部增生膨大，骨痂形成，外踝外翻畸形，清理外踝增生骨痂。术前根据初次骨折位置及踝关节X线片确定截骨方式及位置，术前斜行或横行骨折分别行斜行和横行截骨（图1），可见内侧关节间隙明显增宽（b），外踝骨折远端畸形愈合，导致踝穴增宽。利用摆锯截骨，初始横行骨折后畸形愈合，踝穴增宽，行骨折愈合部横行截骨，截骨远端向内侧推移约0.5 cm，近端置入带线锚钉，锚钉置入深度约1.0 cm，远端复位满意后锚钉尾线固定外侧韧带，外侧用钢板固定腓骨;初始腓骨斜行骨折畸形愈合，采用腓骨斜行截骨，近端置入帶线锚钉，截骨部向远端推移（根据术前X线检查决定推移长度），锚钉尾线固定外侧韧带，外侧用钢板固定腓骨，固定时下胫腓联合处拧入一枚长螺钉至胫骨一侧皮质骨。操作在透视下完成，位置满意后缝合切口。

1.3 术后处理 术后小腿U型石膏固定6周，禁止负重，术后24 h后开始足趾运动;6周取出螺钉，逐步踝关节主被动锻炼，下肢部分负重。术后定期行X线片检查，根据骨愈合情况，完全负重。

1.4 评分标准 采用AOFAS踝-后足功能评分，总分为100分，优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：<50分。

2 结果

术后随访时间10～27个月，平均13.8个月。切口Ⅰ期愈合，术后X线片示，截骨均达到骨性愈合。末次随访踝关节活动度较术前无明显变化，AOFAS踝-后足功能评分，术前评分为（75.7±10.3）分，末次随访评分为（88.3±4.1）分，术后评分较术前显著提高，差异均有统计学意义（P<0.05）;末次随访评分优28例，良5例。踝关节线片示腓骨解剖结构恢复，外踝远端较内踝远端低1cm，距骨与踝穴解剖结构恢复，内踝与外踝间隙相等。患者行走无踝关节不稳的症状，踝关节功能及稳定性恢复。

3 讨论

3.1 正常外踝解剖结构在踝关节稳定性中的重要性 外踝在维持踝关节稳定中有重要的作用[4]。研究发现正常胫距关节主要接触面在外侧部，外踝短缩后距骨向外移位，当距骨向外侧移位1 mm时，胫距关节接触面积减少42%，应力增加;外踝短缩时接触区向后内侧移位[5-6]。有报道外踝短缩时，胫距关节面上的压应力没有明显改变，负重与正常相比向后内侧移位，且与外踝短缩程度呈正相关[7-8]。外踝长度改变造成的胫距关节接触面的变化是踝关节创伤性关节炎的重要因素。维持踝关节稳定性的韧带结构主要有外侧韧带、内侧韧带、下胫腓联合韧带，踝关节的韧带损伤有90%为外侧韧带损伤，其中约30%发展为外侧不稳。

3.2 外踝骨折畸形愈合后踝穴解剖及生物力学变化 踝关节的骨性结构由胫腓骨远端、距骨组成。腓骨承受约1/6的负载，并且在维持踝关节的稳定性中有重要作用，仅次于三角韧带[9-10]。外侧韧带是外踝的韧带结构，包括三部分，维持外踝结构及功能的完整。正常情况下，踝关节运动时腓骨平移及轴向移位在2 mm，轴向旋转4°～6°。本研究选取踝关节骨折Denis-Weber分型A型及B型骨折。A型：外踝骨折线低于下胫腓联合水平，可由踝关节内收应力引起，表现外踝撕脱性骨折，也可由旋后应力引起，表现为外踝的斜形骨折。B型：外踝骨折位于下胫腓联合水平，多为斜形骨折，骨折面常接近冠状面。A型及B型骨折后治疗不当，腓骨失去正常长度及力线不良，腓骨与距骨间、下胫腓间、内外踝正常的解剖位置改变，踝穴完整性及稳定性破坏。外踝无论是上移、成角还是外移均会造成接触面积的减少，从而进一步影响踝关节的正常承载[11]。踝关节在运动中关节间隙宽度变化很小，不超过2 mm。外踝向外移位1 mm，胫距关节负重面积减小42%;外踝短缩2 mm、外旋5°或外移2 mm导致胫距负重面积明显减少，踝穴内压力分布发生明显改变，距骨在踝穴中失去稳定性。手术时外踝如果不能精确复位，会导致踝关节创伤性骨关节炎，出现踝关节疼痛、关节肿胀、行走困难及关节不稳定等症状[12-13]。

3.3 外踝骨折畸形愈合手术处理方法 踝关节骨折的早期，外踝移位没有得到有效治疗，如保守治疗或手术没有精确复位，常导致骨折畸形愈合。最常见的是腓骨短缩、移位、旋转畸形，距骨在踝穴内不稳定，向外侧移位，是导致踝关节疼痛的重要因素[14]。临床上常见的畸形是由于腓骨短缩和外旋引起，并且有腓骨向后、向外移位，导致距骨向外侧移位，踝穴解剖改变，最终出现创伤性关节炎。临床上评价外踝骨折畸形愈合，腓骨短缩畸形，均需要踝关节的踝穴位、正侧位X线片检查[15]，测量胫骨远端关节面的垂线与内外踝连线的交角即胫距角，正常（83°±4°），此角度改变1°腓骨的长度变化1 mm。内踝间隙若大于4 mm或大于胫距关节间隙，则可认为有距骨的外侧移位，踝关节不稳定[16-17]。

腓骨的旋转畸形通过X线片检查不易发现，对于怀疑有腓骨旋转畸形，则应行踝关节CT以明确诊断，CT检查腓骨旋转>15°，可确定腓骨有旋转畸形。文献[18]报道外踝畸形愈合采用外踝截骨治疗效果满意，术后优良率达到80%。通过截骨恢复踝穴的解剖结构及稳定性，恢复腓骨长度及力线。截骨的方式有多种[19-20]，横形截骨、斜形截骨和Z形截骨等。斜形、Z形截骨可以纠正短缩畸形及旋转小于10°的畸形。横形截骨可以纠正大于10?旋转畸形，同时可以矫正短缩畸形。斜形截骨可以同时矫正长短和旋转的畸形，其固定更稳定且更容易愈合。腓骨长度恢复和旋转畸形矫正后，距骨移位大多可以得到纠正[21]。对于骨折畸形愈合，严重创伤性关节炎改变，踝关节融合术可控制疼痛，提供踝关节的稳定性[22]。对年龄较小，踝关节功能要求较高的患者可以考虑行踝关节置换术，保留踝关节活动度。

对于外踝骨折的畸形愈合，文献报道大多采用截骨手术，但对于同时行外侧韧带结构的修复报道较少。外踝畸形愈合后，踝穴解剖形态改变，踝穴增宽，常同时伴有外侧韧带的损伤或韧带的挛缩。踝穴增宽因素：（1）外踝骨折后腓骨远端向近端移位畸形愈合;（2）外踝骨折后远端向外侧移位畸形愈合;（3）外踝骨折后外侧韧带损伤距骨失去外侧稳定性。踝关节疼痛因素：外踝骨折畸形愈合后，踝穴解剖改变，踝关节不稳定，外踝与距骨撞击，创伤性关节炎。外侧韧带结构损伤分析：外踝骨折合并外侧韧带部分撕裂，骨折复位不良，常导致韧带松弛或挛缩。外踝骨折畸形愈合最常见的是腓骨短缩与外旋畸形合并向后、向外移位，导致距骨向外侧脱位，增加关节炎的发生率。矫形治疗主要是恢复腓骨正常长度及力线，恢复腓骨与距骨的解剖关系，下胫腓关系和内外踝关系，使踝穴完整并保持关节的稳定。因此，要术中透视判断矫形复位的效果，另外术中直视下观察腓骨关节面与距骨滑车关节面的解剖关节，也是判断矫形效果的重要方法。在恢复腓骨长度和旋转畸形过程中，骨间隙超过3 mm，建议进行植骨固定，可以采用自体骨或同种异体骨植骨。对于外侧韧带结构的损伤，本研究证实外侧韧带多数为部分撕裂，韧带结构松弛，这也是发展为慢性踝关节不稳的主要原因，术中采用外侧关节囊韧带复合体紧缩缝合术，并利用带线锚钉对韧带及周围结构加强缝合重建韧带止点，修复韧带结构。需要注意的是术中要在踝关节外翻位下行外侧韧带修复。本手术在恢复骨性结构的同时利用带线锚钉修复外侧韧带结构，更利于恢复踝关节的稳定性及功能，截骨处钢板固定，达到坚强固定，手术操作简单，锚钉无须二次取出，尾线抗断裂强度高。术后随访，患者行走时无踝关节不稳的症状，结果表明是有效的手术治疗方法。

参考文献

[1]梁晓军，赵宏谋.急性踝关节损伤治疗方法的选择策略[J].中国骨伤，2017，30（6）：489-491.

[2] Rukavina A.The role of fibular length and the width of the ankle mortise in post-traumatic osteoarthrosis after malleolar fracture[J].Int Orthop，1998，22（6）：357-360.

[3]季鹏，杨春露，黄伟雄，等.踝关节骨折术后出现关节不稳定的原因分析及应对策略[J].武警医学，2014，（12）：1268-1269.

[4] Rehman H，McMillan T，Rehman S，et al.Intrmedullary versus extramedullary fixation of lateral malleolus fractures[J].International Journal of Surgery，2015，22：54-61.

[5] Rammelt S.Anatomical Reconstruction for Malunited Foot and Ankle Fractures[J].Foot and Ankle Clinics，2016，21（1）：xiii-xiv.

[6]姜矞恒，李莹，王岩.踝关节骨折畸形愈合的诊断与治疗研究进展[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（3）：268-271.

[7] Sinha A，Sirikonda S，Giotakis N，et al.Fibular lengthening for malunited ankle fractures[J].Foot Ankle International，2008，29（11）：1136-1140.

[8]張宏宁，朱永展，李雪，等.踝关节骨折中外踝移位对胫距关节接触影响的三维有限元分析[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（9）：769-774.

[9] Iwata Y.Novel stress radiography technique for avulsion fracture of the lateral malleolus in children：a report of three cases[J].Journal of Orthopaedic Surgery（Hong Kong），2016，24（1）：113-115.

[10]刘磊，周建伟，梁钟鸣，等.外踝骨折外侧和后侧钢板内固定的生物力学实验研究[J].中华解剖与临床杂志，2016，（1）：64-68.

[11]刘磊，周建伟，梁钟鸣，等.外踝骨折外侧和后侧钢板内固定的生物力学实验研究[J].中华解剖与临床杂志，2016，（1）：64-68.

[12] Chao K H，Wu C C，Lee C H，et al.Corrective-elongation osteotomy without bone graft for old ankle fracture with residual diastasis[J].Foot Ankle Int，2004，25（3）：123-127.

[13] Berggren S S，Tiderius C J.The Cedell method（cerclage wire and staple）leads to less reoperations than the AO method：a retrospective comparative study of 347 lateral ankle fractures[J].Acta Orthopaedica，2015，86（3）：384-387.

[14] Yang K F，Yu G R.Treatment of malunited ankle fractures[J].

J Orthop Trauma，2008，10（4）：381-384.

[15]徐向阳，郭常军，胡牧，等.负重X线侧位片在踝关节骨折畸形愈合复位评估中的价值[J].中华骨科杂志，2014，（8）：845-851.

[16]施忠民.踝关节陈旧性骨折的诊断与治疗[J].中华创伤杂志，2015，31（2）：100-103.

[17] Cansü E，Unal M B，Gurcan S，et al.Surgical Treatment of Lateral Malleolar Fractures Using the Compression Cerclage System[J].Journal of the American Podiatric Medical Association，2016，106（5）：313-318.

[18] Branfoot T.Revision of malunited ankle fractures[J].Clinics in Podiatric Medicine and Surgery，2004，21（3）：385-391.

[19]施忠民，顾文奇，邹剑，等.踝关节骨折畸形愈合的重建手术[J].中华骨科杂志，2011，31（5）：502-507.

[20] Perera A，Myerson M.Surgical techniques for the reconstruction of malunited ankle fractures[J].Foot and Ankle Clinics，2008，13（4）：737-751.

[21] Weber D，Weber M.Corrective Osteotomies for Malunited Malleolar Fractures[J].Foot and Ankle Clinics，2016，21（1）：37-48.

[22] Reidsma I I，Nolte P A，Marti R K，et al.Treatment of malunited fractures of the ankle：A long-term follow-up of reconstructive surgery.[J].The Journal of Bone and Joint Surgery，2010，92（1）：66-70.

（收稿日期：2018-07-09） （本文编辑：周亚杰）