恩替卡韦对肺结核并HBV感染者的作用及意义

陈润柱　徐风　刘秀丽　刘素娟　罗晓芳

【摘要】 目的：探讨肺结核合并HBV感染患者采用恩替卡韦治疗的临床效果。方法：选取2017年1-12月本院收治的单纯肺结核患者100例为A组，浸润型肺结核并HBV感染初次治疗者39例为B组（按照治疗方法不同将其分为对照组19例、观察组20例）。患者均接受抗结核治疗，且观察组联合口服恩替卡韦，而对照组未服用恩替卡韦。比较观察组和对照组治疗前后的肝功能水平（AST、ALT、TBil）;比较肺结核患者肝功能受损、中断治疗情况;对观察组和对照组进行6个月的追踪访视，观察有无死亡及肝硬化情况。结果：治疗后，观察组ALT、AST水平均优于对照组（P<0.05），但两组TBil水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;对照组肝功能受损率、中断治疗率均高于观察组、A组（P<0.05）;对照组化疗后6个月内发生肝硬化2例，观察组无死亡或并发肝硬化，比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：临床上给予肺结核合并HBV感染患者恩替卡韦治疗可以减轻肝功能损伤。

【关键词】 HBV感染; 肺结核; 恩替卡韦

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of Entecavir in treatment of pulmonary tuberculosis with HBV infection.Method：A total of 100 patients with simple pulmonary tuberculosis admitted to our hospital from January to December 2017 were selected as A group，39 patients with invasive pulmonary tuberculosis and primary treatment of HBV infection as B group（according to different treatment methods，they were divided into 19 cases of control group and 20 cases of observation group）.They received anti-tuberculosis treatment，the observation group combined with oral Entecavir，while control group did not take Entecavir.The levels of liver function（AST，ALT，TBil）before and after treatment were compared between observation group and control group，the impairment of liver function and interruption of treatment in patients with pulmonary tuberculosis were compared，observation group and control group were followed up for 6 months to observe the death and cirrhosis.Result：After treatment，the levels of ALT and AST in observation group were better than those of control group（P<0.05），but TBil levels in two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The liver function damage rate and interruption treatment rate in control group were higher than those of observation group and A group（P<0.05）.The cirrhosis occurred 2 cases within 6 months after chemotherapy in control group，and no death or cirrhosis was found in observation group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Entecavir treatment for pulmonary tuberculosis patients with HBV infection can alleviate liver function damage.

【Key words】 HBV infection; Tuberculosis; Entecavir

First-authors address：Central Hospital of Longgang，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.029

結核病作为一种慢性感染性疾病，其发生与感染结核分枝杆菌有关，其中比较常见的是肺结核，而乙肝病毒（HBV）感染能够诱发多种疾病如肝癌、乙肝肝硬化以及乙型肝炎携带等，严重危害患者健康。有研究发现，结核菌/HBV双重感染能够导致肺结核合并乙型肝炎，是比较严重的一个合并症，并且HBV诱发肝炎，不仅不利于肺结核化疗的顺利进行，也是出现耐药菌株的一个重要因素，使化疗失败，严重情况，甚至危及患者生命安全[1]。当前在治疗肝病时，通常以抗病毒为主，但是在肺结核治疗中，抗结核化疗是比较重要的一个环节，除链霉素外，其他化疗药物均会损伤肝脏，诱发药物性肝炎，所以选择一种合适的治疗药物尤为重要[2]。因此，本文对恩替卡韦运用在肺结核并HBV感染治疗中的临床价值进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1-12月本院收治的单纯肺结核患者100例为A组，浸润型肺结核并HBV感染初次治疗者39例为B组，并按照治疗方法不同将其分为对照组19例、观察组20例。（1）纳入标准：①肺结核患者均符合《肺结核诊断和治疗指南》的诊断标准，且均出现了咳嗽、乏力以及盗汗等肺结核表现;②HBV感染者经实验室检查，显示HbeAg阴性或阳性、HbsAg阳性，且HBV DNA≥1×103拷贝/mL。（2）排除标准：①近3个月内服用损害肝脏药物;②合并肝硬化、肝功能损害以及肺外结核者;③严重精神异常或意识障碍者。患者自愿参与，且签署同意书，经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 患者均接受抗结核治疗6个月，即口服乙胺丁醇（生产厂家：沈阳红旗制药有限公司，批准文号：国药准字H21022349，规格：0.25 g）0.75 g/次，1次/d;吡嗪酰胺（生产厂家：沈阳红旗制药有限公司，批准文号：国药准字H21022352，规格：0.25 g）0.5 g/次，3次/d;异烟肼（生产厂家：广东华南制药集团有限公司，批准文号：国药准字H44020699，规格：0.1 g）0.3 g/次，1次/d;利福平（生产厂家：广东华南药业集团有限公司，批準文号：国药准字H44020771，规格：0.15 g）0.45～0.60 g/次，1次/d，空腹服用;肌内注射硫酸链霉素注射液（生产厂家：四川长征药业股份有限公司，批准文号：国药准字H51023731，规格：1 mL）1 mL/次，1次/d。观察组同时口服恩替卡韦分散片（生产厂家：正大天晴药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20100019，规格：0.1 mg）0.1 mg/次，1次/d，疗程为24周，而对照组未服用恩替卡韦。肺结核患者治疗前查肝功能，用药第15、30天各查1次，以后每月复查1次;血清HBV-DNA用药前及用药12、24周各查1次。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较观察组和对照组治疗前后的肝功能水平：于清晨空腹状态下，分别采集患者静脉血2 mL，以3000 r/min转速进行10 min离心处理后，分离血清，运用全自动生化仪对患者肝功能进行检测，其中天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）的正常值均<40 U/L，总胆红素（TBil）<22 μmol/L，采用配套试剂，严格按照操作要求进行。（2）比较肺结核患者肝功能受损、中断治疗情况。（3）对观察组和对照组进行6个月追踪访视，观察有无死亡及肝硬化情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两基线资料比较 A组男58例，女42例，年龄24～76岁，平均（48.7±15.6）岁;B组男28例，女11例，年龄25～78岁，平均（49.8±15.7）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 观察组和对照组的肝功能水平比较 治疗前，两组肝功能指标比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组ALT、AST水平均优于对照组（P<0.05），但两组TBil水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 肺结核患者肝功能受损、中断治疗情况比较 对照组肝功能受损率均高于观察组、A组，观察组肝功能受损率高于A组（P<0.05）;观察组、A组患者均无中断治疗，对照组中断治疗率均高于观察组、A组（P<0.05）。见表2。

2.4 随访结果分析 对照组化疗后6个月内发生肝硬化2例，观察组无死亡或并发肝硬化，但比较差异无统计学意义（字2=2.219，P>0.05）。

3 讨论

恩替卡韦作为一种鸟嘌呤核苷类似物，也是新一代的一种抗乙型肝炎病毒药物，能够选择性抑制HBV复制，并且在人体实验、动物模型以及体外试验中均发现其具有较强的抗HBV活性[3-4]。临床上对肺结核患者进行化疗治疗时，联合运用恩替卡韦抗病毒治疗，与未运用恩替卡韦患者相比，肺结核并血清HBV-DNA阳性患者的化疗中断百分率和肝功能受损率均较低[5-6]。本研究结果显示，治疗后，观察组ALT、AST水平均优于对照组（P<0.05），但两组TBil水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;对照组肝功能受损率均高于观察组、A组，观察组肝功能受损率高于A组（P<0.05），观察组、A组患者均无中断治疗，对照组中断治疗率均高于观察组、A组（P<0.05），与前文的结果一致。有文献报道，血清HBV-DNA阳性肺结核患者对化疗药物毒性的承受能力较差，并且化疗中联合运用拉米夫定进行抗病毒治疗，在一定程度上能够使肺结核并血清HBV-DNA阳性患者对化疗药物毒性的承受力降低[7-8]。与阿德福韦和拉米夫定相比，恩替卡韦的抗HBV活性较强，并且不容易出现耐药性，所以在肺结核合并HBV感染患者中运用恩替卡韦治疗具有极其重要的意义[9-10]。同时，肺结核合并HBV感染，且不存在HBV复制时，运用标准化疗方案具有较高的安全性，并且合并HBV复制时，化疗联合恩替卡韦抗病毒治疗能够使患者对化疗药物的承受力提高[11-13]。

杨军等[14]在研究中报道，选择接受化疗的肺结核患者30例为研究对象，均行肝活检，结果显示肝功能异常患者在化疗中均有某种潜在疾病，其中比较常见的是病毒性肝炎。彭伟明等[15]在研究中发现，与单纯无症状HBV携带者患者和肺结核患者相比，化疗期间，肺结核并HBV感染患者具有较高的肝功能损伤率，并且运用恩替卡韦抗HBV复制能够使化疗中断百分率和肝功能受损率降低，提示HBV感染与肺结核化疗中肝功能损伤有关，其原因主要为HBV感染复制使原有病理改变，诱发肝功能损伤，而化疗药物在原有肝损害的基础上，使患者病情进一步加重。且有研究发现，在对肺结核合并血清HbcAb、HbeAg以及HbsAg患者的化疗治疗中，有患者死亡，其原因主要为肝衰竭[16-17]。在本次研究中，对照组化疗后6个月内发生肝硬化2例，观察组无死亡或并发肝硬化，这一结果与周静[18]报道一致，提示肺结核合并HBV感染患者治疗期间容易出现肝衰竭，危及生命安全;而且文献[19-20]报道存在HBV复制的肺结核并HBV感染患者化疗易诱发肝衰竭，威胁生命，肺结核合并HBV感染存在HBV复制，其远期预后受到影响。提示恩替卡韦常规抗HBV治疗，可显著提高存在HBV复制的肺结核患者的存活率，改善其预后。

综上所述，临床上治疗肺结核并HBV感染患者时，容易损伤肝功能，诱发肝硬化或肝衰竭，但是联合运用恩替卡韦，能够减轻肝功能损伤，降低并发症发生率，从而确保治疗的安全性和有效性，值得推广。

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（收稿日期：2019-01-01） （本文编辑：董悦）