芪蛭通络胶囊合杞菊地黄丸治疗非增殖期糖尿病视网膜病变临床观察

刘立伟

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病(DM)慢性进展过程中最常见的并发症之一，同样也是引起视力下降甚至视力丧失的主要慢性进展性疾病。对DR的多项流行病学调查显示，世界范围内DR的患病率高达34.6%，其中威胁视力的糖尿病性视网膜病变(VTDR)的发病率超过10%。来自我国的调查结果显示，大陆地区DR的患病率为23%，且其患病率正在逐渐提升[1]。DR根据病变严重程度可以分为非增殖期DR(NPDR)和增殖期DR(PDR)两期。我国NPDR的患病率约为19.2%，PDR的患病率约为2.8%[2]。早期发现和诊断DR，并做好NPDR向PDR进展的预防治疗意义重大。DR属于中医“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”“血灌瞳神”等范畴，根据DR发病时间的长短和致病因素的偏倚，临床多见气阴两虚、肝肾亏虚等虚性病机及痰、瘀、郁等致病因素[3]。尤其对于存在多年糖尿病慢性病史的DR患者，临床多见肝肾阴亏、气虚络瘀等以虚为主、虚实夹杂的证候。临床诊疗中，根据这种证候特点确立了补益肝肾、益气活血通络的治疗原则，并选择具有对应功效的中成药制剂作为主要治疗药物，通过试验研究方式观察其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年12月—2018年8月于我院眼科门诊就诊或收治入院的非增殖期糖尿病视网膜病变(NPDR)患者，筛选辨证属肝肾阴亏、气虚络瘀证患者共62例，将62例患者采用随机数字表法分为2组，其中观察组30例(52眼)，对照组32例(54眼)。统计2组患者基本资料：观察组男性14例，女性16例；平均年龄(51.2±3.9)岁；DM病程12～28年，平均(16.1±4.5)年；患眼严重程度分级：Ⅰ期14只眼，Ⅱ期19只眼，Ⅲ期19只眼。对照组男性15例，女性17例；平均年龄(52.5±5.1)岁；DM病程10～25年，平均(14.9±3.6)年；患眼严重程度分期：Ⅰ期16只眼，Ⅱ期22只眼，Ⅲ期16只眼。2组患者一般情况对比，差异不具有统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 糖尿病视网膜病变西医诊断标准：参照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》。中医诊断标准及证候筛选：参考《中药新药临床研究指导原则》[4]中对气阴两虚、肝肾阴虚、血行瘀滞三证主症、次症描述，并根据就诊患者的临床证候特点进行兼证辨证。肝肾阴亏、气虚络瘀证患者基本证候特点：视物昏花，目睛干涩，倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，面色晦暗或肌肤甲错、肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉沉细涩或弦细涩。

1.3 纳入标准 1)符合DR西医诊断标准，且按照DR分期属于非增值型DR患者；2)符合DR中医诊断标准，且按照中医证型辨证分型属于肝肾阴亏、气虚络瘀证；3)所有入组患者血糖控制相对稳定，空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；4)取得患者知情同意，并签署知情同意书。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 对照组和观察组均接受糖尿病常规治疗及进行糖尿病健康教育。根据患者不同血糖水平及胰岛素功能选择个性化的降糖方案，同时关注患者血脂、血压水平并予对症治疗。2组均口服羟苯磺酸钙胶囊(西安利君制药有限责任公司，国药准字H20000713)，每日3次，每次0.5 g。观察组在此治疗方案基础上给予口服芪蛭通络胶囊(山西振东开元制药有限公司，国药准字B20020126)，一次4粒，一日2次；杞菊地黄丸(北京同仁堂科技发展股份有限公司，国药准字Z19993069)，一次8丸，一日3次。2组患者疗程均为3个月。

1.4.2 观察指标 分别对2组患者视力、眼底情况、中医证候积分、血液流变学指标进行检测统计。1)中医证候积分，参照《中药新药临床研究指导原则》中糖尿病视网膜病变的症状分级量化标准，将视物模糊，目睛干涩等主证根据轻、中、重分别计以2、4、6分，其他次要症状根据有无及轻重程度分别计以0、1、2、3分，分别于治疗前后进行中医证候积分统计。2)视力，采用标准对数视力表，治疗前后各检测1次。3)眼底检查评分，散瞳后进行眼底检查，根据眼底微血管瘤数量、出血范围、渗出情况计分：无异常者计0分；微血管瘤数量较少容易计数，出血范围较小且硬性或软性渗出少者，计1分；微血管瘤数目较多难以计数，出血呈数个点片状且硬性或软性渗出较多，计2分。于治疗前后分别检测计分。4)2组血液流变学指标的变化，利用LBY-N6C 型全自动锥板式黏度计检测全血黏度和血浆黏度。于治疗前后各抽血化验1次。

1.4.3 疗效判断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中糖尿病视网膜病变的疗效判定标准进行评定：显效：视力≥1.0或者视力改善超过4行；眼底微血管瘤数目明显减少，包括由(+++)向(++)再减少到(+)直至消失的任一种递减改变；眼底出血量减少，包括由(+++)减少到(+)、或由(++)到消失任一改变；渗出量减少，包括由(+++)向(++)再减少到(+)直至消失的任一种递减改变。以上3种眼底改变有2项以上符合要求；眼底荧光血管造影在视网膜平均循环时间、黄斑水肿程度、毛细血管无灌注区及血管渗漏等表现上均较前明显减轻。有效：视力改善超过2行；眼底微血管瘤、出血量、渗出量减少程度至少有1项达到要求(具体要求同“显效”)；眼底荧光血管造影在视网膜平均循环时间、黄斑水肿程度、毛细血管无灌注区及血管渗漏中均有减轻，但视网膜平均循环时间、黄斑水肿程度改善不明显。无效：各项指标未达到有效标准。恶化：视力降低2行以上；眼底荧光血管造影在视网膜平均循环时间、黄斑水肿程度、毛细血管无灌注区及血管渗漏中较治疗前出现恶化。注：其中(+)表示较少，易数；(++)表示较多，不易数；(+++)表示微血管瘤很多，不可数，出血及渗出量多，融合成片。

2 结果

2.1 2组患者总体疗效比较 2组治疗后疗效比较，观察组总有效率为82.7%，高于对照组的70.4%。经秩和检验，组间差异具有统计学意义(Z=-2.011540，P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗后总体疗效比较 (眼，%)

2.2 2组患者视力、眼底检查评分及中医证候评分比较 2组患者治疗前后视力、眼底检查评分及中医证候评分比较，差异无统计学意义；2组患者经治疗，3项均较治疗前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。且治疗后2组视力比较，观察组显著高于对照组(P<0.05)；治疗后观察组眼底检查评分、中医证候评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者血液流变学指标比较 2组患者治疗前全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度及红细胞压积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组各项血液流变指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者视力、眼底检查评分及中医证候评分比较 (眼，

注：与本组治疗前比较，1)P<0.05；与治疗后对照组比较，2)P<0.05

表3 2组患者血液流变学指标比较 (例，

注：与对照组治疗后比较，1)P<0.05

3 讨论

DR的病变部位主要是眼底血管，所以DR被认为属于血管性疾病。包括对DR病变严重程度的分期，也主要是以其视网膜脉管系统的增值状态为依据的：NPDR期仅表现出毛细血管瘤样膨出或静脉串珠样改变等微血管异常改变；而PDR期则会出现视网膜新生血管或视乳头新生血管，增殖晚期还会出现视网膜脱离，合并纤维膜、玻璃体积血等，造成视力障碍甚至视力丧失[5]。视瞻昏渺即自觉视力下降，视物昏蒙不清而外眼无异常为主要表现的内障类疾病，云雾移睛、暴盲也具有相似的症状特征，表现为眼外观端好，而有不同程度、不同症状表现的视物障碍[6]。NPDR患者微血管异常主要表现在视网膜内毛细血管的迂曲扩张、动脉瘤形成、视网膜内出血等。中医理论认为，这些微血管异常属于眼底脉道瘀阻损伤，而致血溢脉外。其主要病机为脉络瘀阻，而瘀的形成又与气虚、阴虚密切相关。DR由糖尿病发展而来，糖尿病属于中医“消渴”范畴，消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标。主要病变脏腑为肺、胃、肾。消渴病日久，其病机随之发生转变：首先是病久入络，导致血行不畅而血脉瘀滞，糖尿病产生的微血管、大血管病变皆属于病久入络的表现；其次肾阴亏损，肝失濡养，而致肝肾亏虚，肝肾精血不能上承于目，而进一步加重目疾[7]。并且阴液亏虚，虚热内生之后，亦导致血海燥热，脉络受损而致眼底目络异常。可见本病涉及肝、肾、肺、胃，且以气阴亏虚为本，气滞血瘀为标，为本虚标实之证。芪蛭通络胶囊由黄芪、人参等益气药物及水蛭、地龙、全蝎、土鳖虫、鸡血藤、川芎等活血通络药物组成，能够祛眼底络脉之瘀，同时又兼有补益肺、肾之气。杞菊地黄丸由枸杞子、菊花及六味地黄丸成分组成，能补肝肾之阴亏，同时枸杞子、菊花均归肝经，具有明目之功效。两药联用能够标本兼治，共奏补益肝肾、活血通络明目之功。本研究将肝肾阴亏、气虚络瘀证NPDR患者作为研究对象，观察应用芪蛭通络胶囊合杞菊地黄丸对患者视力、眼底病变、中医证候及整体疗效、血液流变学指标的改善情况，患者治疗总有效率为82.7%，患者视力、眼底检查评分、中医证候积分均优于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。

糖尿病微血管病变是引起糖尿病多种并发症的共同病理基础，DR则是视网膜微血管病变的产物。而血液流变学的异常与微血管病变存在密切联系，一方面血液流变学异常会加重微血管病变，另一方面微血管病变也会使血流变发生改变。已有研究发现，糖尿病产生的糖代谢紊乱会影响到血液中红细胞、血小板的功能，导致红细胞变形能力降低，血小板凝血功能亢进，细胞功能的改变使得血流变产生异常，最终体现在相关指标上[8]。本研究结果显示，2组经治疗血流变指标较治疗前均有降低，且治疗后观察组血液流变学各项指标均低于对照组(P<0.05)。提示芪蛭通络胶囊合杞菊地黄丸能够有效降低血液黏度，改善血流变指标，从而对视网膜微血管产生有益影响。

综上所述，对于肝肾阴亏、气虚络瘀证NPDR患者，在常规西药治疗的基础上加用芪蛭通络胶囊合杞菊地黄丸能明显提升疗效，改善患者病情。这对延缓DR病情进展，降低PDR和VTDR的发病率具有积极意义。