不同HbA1c水平糖尿病患者白内障术后的临床分析

陆 琼，朱瑜洁，孙 劼

0引言

糖尿病是以血糖水平升高为特征的慢性代谢性疾病，是我国的常见病和多发病。糖尿病引起的白内障和视网膜病变是糖尿病患者视力下降的两大主要疾病[1]。糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)是血红蛋白在高糖作用下发生缓慢持续的非酶促糖基化产物，能够反映过去2～3mo内血糖控制的平均水平，目前已被列为血糖控制的核心指标[2-3]。对糖尿病白内障患者施行白内障超声乳化手术能够使患者取得较好的视力，恢复正常的工作、学习和生活。本研究对不同HbA1c水平的糖尿病白内障患者施行手术，了解术后视力、眼压、手术并发症和黄斑中心凹厚度的关系，现将结果报告如下。

表1 两组患者手术前后BCVA的变化

分组时间眼数<0.10.1～0.30.4～0.5>0.5ZPA组术前34112300-2.1540.031术后1mo34011815B组术前32122000-3.488<0.001术后1mo32151610

注：A组：正常HbA1c组；B组：高HbA1c组。

1对象和方法

1.1对象选择2018-01/12在我院施行白内障超声乳化手术的糖尿病白内障患者56例66眼，其中男24例30眼，女32例36眼，右眼35眼，左眼31眼，年龄70.23±7.80岁。入选标准：(1)内分泌科明确诊断的糖尿病患者，术前空腹血糖≤8mmol/L，HbA1c≤8.0%；(2)术前检查角膜内皮细胞计数>1500/mm2，晶状体核硬度Ⅱ～Ⅲ级；(3)眼底检查排除重度非增殖性及增殖性糖尿病视网膜病变，排除术前黄斑水肿；(4)白内障手术顺利完成，无严重手术并发症；(5)无眼科其他疾病，包括青光眼、葡萄膜炎、高度近视、视神经萎缩等。HbA1c的正常值≤6.0%[1]，因此根据术前HbA1c水平，将正常HbA1c组(HbA1c≤6.0%，30例34眼)作为A组，高HbA1c组(6.0%

1.2方法

1.2.1手术方法全部患者均行白内障超声乳化+人工晶状体植入，由同一位经验丰富的高年资主任医师完成。表面麻醉或球后麻醉后，行颞上方透明角膜切口，前房内注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径约5mm，水分离，超声乳化晶状体核，吸除晶状体皮质，注入黏弹剂，均植入人类光学aA型人工晶状体，封闭手术切口。术后随访1mo。

1.2.2术后观察指标及随访时间测量手术前后最佳矫正视力(BCVA)和眼压；光学相干断层扫描仪(OCT)测量手术前后黄斑中心凹视网膜内界膜到视网膜色素上皮层之间的厚度(黄斑中心凹厚度)；裂隙灯观察术后是否出现角膜水肿、前房反应(闪辉、渗出膜)等并发症情况。

2结果

2.1两组患者手术前后BCVA变化术前与术后1mo时BCVA比较，A、B两组患者视力均提高，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。A、B两组患者术前视力比较，差异无统计学意义(U=516.000，P=0.663)；A、B两组术后视力比较，差异无统计学意义(U=427.500，P=0.096)。

2.2两组患者手术前后眼压变化术前和术后1mo时，两组患者眼压比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

2.3术后并发症两组患者术后1mo并发症的发生率分别为56%、88%，A组并发症发生率明显低于B组，差异有统计学意义(χ2=10.066，P=0.029，表3)。

分组眼数术前术后1moA组3414.27±1.5813.62±1.63B组3214.46±1.2413.58±1.54 t0.5410.102P0.5900.918

注：A组：正常HbA1c组；B组：高HbA1c组。

2.4两组患者手术前后黄斑中心凹厚度变化B组患者手术前后黄斑中心凹厚度值均高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后1mo黄斑中心凹厚度值均高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组手术前后黄斑中心凹厚度变化的差值比A组更明显，差异有统计学意义(P=0.041)。

3讨论

近年来，糖尿病的发病率明显上升，合并糖尿病的年龄相关性白内障患者也日益增多，对糖尿病患者，我们习惯测量空腹血糖，空腹血糖只能反映一个时间点的血糖水平，HbA1c能反映糖尿病患者近2～3mo的血糖变化水平，能更真实地反映患者近阶段糖尿病控制情况，也是血糖控制的金标准。糖尿病并发白内障的机制尚未明确，可能与晶状体渗透压改变、晶状体的氧化损伤、非酶糖基化、钙与钙酶蛋白改变和晶状体细胞周期改变等有关[4-5]。随着白内障手术设备的改进，以及手术医生操作技能的提高，手术效果也显而易见，白内障术后均取得了良好效果。本研究两组患者中，术后视力均有明显的提高，但有部分患者手术后视力依然不佳，除了眼底原有的糖尿病视网膜病变外，术后造成的黄斑水肿也是最常见的原因[6-7]。黄斑囊样水肿，主要原因是术后造成的血-房水和血-视网膜屏障的破坏，引起黄斑区毛细血管渗透性增加，渗出液集聚在黄斑区[8]，其次HbA1c的增高也是引起黄斑水肿的原因[9]。本研究B组患者黄斑中心凹厚度在术前、术后均高于A组，术后黄斑中心凹厚度的差值也增加明显，说明高HbA1c组更容易引起视网膜厚度的增加，与文献报道一致[10-11]。

两组患者术前和术后1mo眼压并无显著性差异，部分患者术后会引起一过性眼压增高，经过局部应用降眼压药物后，一般1～2d眼压恢复正常。有1例1眼糖尿病视网膜病变患者，术后1mo并发新生血管性青光眼，该患者的空腹血糖为6.0mmol/L，HbA1c为7.8%，可能是由于高HbA1c、新生血管活性因子增强引起的继发性青光眼[12-13]。

糖尿病患者由于糖基化终末端产物的增加、瞳孔小[14-15]、虹膜松弛和萎缩、晶状体核硬度大、手术操作难度大，有些患者需要借助虹膜拉钩完成手术。术后容易引起前房反应、角膜水肿、一过性高眼压和黄斑水肿等并发症。本研究中两组患者的并发症发生率分别为56%和88%，为了减少手术并发症，对这部分患者我们在术前尽量控制血糖，尽量使HbA1c控制在6%以下，若的确难以控制，可以适当放宽到8%才手术。术前1d用阿托品凝胶扩瞳，术前1h复方托吡卡胺滴眼液(1～2滴/次，共4次，间隔15min)尽量散大瞳孔，减少对虹膜、角膜的损伤，可以适当辅助虹膜拉钩进行手术，术后激素、抗生素联合应用。

表3 两组患者术后并发症比较 眼

注：A组：正常HbA1c组；B组：高HbA1c组。

分组眼数术前术后1mo差值tPA组34222.41±23.45238.65±23.5516.29±8.6111.068<0.001B组30233.93±19.49255.10±21.6221.17±10.0411.549<0.001 t-2.121-2.898-2.090P0.0380.0050.041

注：A组：正常HbA1c组；B组：高HbA1c组(B组2例2眼黄斑水肿患者未在统计之内)。