运用三维可视化技术精准指导右半肝巨大肝癌切除术的临床应用研究

韩全胜 王俊

(贵州省人民医院急诊外科，贵州 贵阳 550001)

原发性肝癌的发病率居我国恶性肿瘤第4位，致死率居第3位，严重威胁国民的生命健康。经三维可视化系统快速转换为高清三维可视化图像，可清晰掌握肿瘤特征，了解肝脏重要血管、胆管以及肝门等局部解剖，了解肝脏与周围脏器的组织关系[1-2]；模拟仿真手术，充分评估手术的切除范围、路径，预测可能的手术风险和并发症[3]；通过3D可视化软件测量残肝体积，评估术后肝衰竭风险，做到个体化、精准化治疗[4]。本研究的目的主要是评价术前采用三维可视化技术精准指导右半肝巨大肝癌切除术的临床应用价值。报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象资料 回顾性总结2014年1月至2018年10月贵州省人民医院确诊右半肝巨大肝癌患者共40例，其中男性26例，女性14例；年龄38～72岁，平均(56.7±13.4)岁；体质量指数20.5～24.6 kg/m2，平均(22.3±2.4) kg/m2；均为单发肿瘤灶，无肝内和肝外转移，肝功能为Child-Pugh A级，吲哚氰绿滞留试验(ICGR15)<10%，有开腹肿瘤切除手术指征；排除既往腹部肿瘤手术史，严重心、肾和其他器官功能障碍，合并其他恶性肿瘤等。

1.2 方法 所有患者术前均采用上腹部增强CT(薄层扫描)检查，仪器为64层螺旋CT(Philips Brilliance)，顺序完成平扫、动脉期、门静脉期增强，层厚1 mm，层距1 mm；对比剂为碘海醇300 mg/mL(扬子江药业生产)，以高压注射器经肘静脉灌注，剂量60 mL，速率4 mL/s。将获得1 mm DICOM格式的CT数据导入三维可视化系统(E3D 数字医疗建模与设计平台)进行重建，工作站进行旋转、透明化、缩放重建模型，肝脏、肿瘤、脉管结构以不同颜色标识；采用三维体素法计算标准肝体积和肿瘤体积，通过手术模拟功能设定肝脏预切除平面，自动生成切除的肿瘤及剩余肝脏三维图像，计算预切除肝脏体积和残肝体积。由有经验的手术医生团队及护理团队合作，依据术前三维可视化系统模拟仿真切除术，确定手术切除入路、切除范围等，根据开腹标准右半肝切除术流程进行。比较常规增强CT与三维可视化技术在肝脏和肿瘤解剖显示方面的差异性，经三维可视化系统术前模拟仿真切除术，计算标准肝体积、肿瘤体积、预切除肝脏体积和残肝体积，并与手术切除实际肝体积进行比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料以例数或(%)表示，组间比较用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 常规CT增强与三维可视化技术显影价值比较 三维可视化技术测量肿瘤最大径与常规CT增强比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但通过重建图像可清晰显示正常肝脏组织、肿瘤组织、肝动脉、门静脉、肝内胆管和肝静脉等内部解剖结构，通过旋转重建图像，可从任意角度观察肿瘤与肝内脉管系统以及肝脏与周围结构的毗邻关系；显示肝内解剖结构清晰率显著高于常规CT增强，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 常规CT增强与三维可视化技术显影价值比较

2.2 三维可视化技术术前模拟与术后切除标本的比较 经三维可视化技术术前模拟计算，肿瘤体积和预切除肝脏体积与手术切除实际体积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三维可视化技术术前模拟与术后切除标本的比较(mL)

3 讨 论

开腹条件下完成右半肝巨大肝癌是临床的主要选择，而腹腔镜下完成操作十分困难[5]。手术指征包括：年龄较轻、基础身体条件较好(PTS 0～1分)、无严重心肺肾等脏器功能障碍、肝功能Child A～B级、ICGR15<10%、残肝体积足够、无严重肝硬化、无大血管内癌栓、无肝外转移等。另外，有无包膜非常重要，单个孤立有完整包膜的巨大肝癌是手术的最佳选择，而肿瘤巨大呈周围浸润性或突足样生长，或者多个结节融合则为相对禁忌症[6]。

术前准确、完善的影像学检查对确定手术方案、评估手术效果和预测手术预后均有十分重要的应用价值。如彩超、薄层多排CT、核磁共振肝胆成像可获得精准的宏观评估水平，采用可视化软件对薄层CT扫描数据进行后处理，可获得如下五方面的信息[7-8]：(1)肿瘤位置、大小、体积、有无卫星灶或微小转移灶;(2)肝硬化程度、有无门静脉高压，各个肝段/叶体积;(3)肿瘤与门静脉主干及左右属支、肝门胆管、肝动脉及分支间关系，有无变异肝动脉、肿瘤压迫或侵犯血管，特别是左/右肝动脉穿过肿瘤或肿瘤推移；(4)测量残肝体积，(5)软件指导下模拟手术过程及切面预切割，探讨最优的手术切缘。通过后期处理可将二维医学图像转化为三维的立体模型，理论上可以全面细致评估肿瘤与肝脏内部血管、胆管的关系，精准掌握肿瘤的侵袭范围，模拟肝脏切除手术，为手术确定最佳分割平面。通过该研究得出：三维可视化技术测量肿瘤最大径与常规CT增强比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但显示肝内解剖结构清晰率显著高于常规CT增强，差异有统计学意义(P<0.05)。经三维可视化技术术前模拟计算，肿瘤体积和预切除肝脏体积与手术切除实际体积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。马进等[9]2016年报道对22 例复杂型肝癌患者术前采用三维可视化技术，评估肿瘤可切除性并进行仿真手术，计算标准肝体积、肿瘤体积、预切除肝脏体积和残肝体积。苏昭杰等[10]研究对25例巨大肝癌患者进行三维可视化技术术前精准评估，均能清晰立体显示肝脏组织、肿瘤组织、肝内血管的解剖结构及毗邻关系，20例成功实施精准肝癌切除术，术前预切除肝脏体积与实际切除肝脏体积比较，差异无统计学意义。

综上所述，术前采用三维可视化技术可提高肝内解剖结构显示清晰率，更加有利于精准指导右半肝巨大肝癌切除术，有重要的临床应用价值。