基于3D-TVS子宫内膜面积成像评估宫腔粘连的新方法

方庭枫，苏 正，向婷婷，丁 淼，丁 红，王良岸，谢梅青，王文军

（中山大学孙逸仙纪念医院1.妇产科；2.整形外科，广东广州510120）

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）作为妇科常见病、多发病，严重影响女性生育力及生活质量，造成不孕症、月经过少、闭经、宫腔积液甚至感染积脓［1］。宫腔镜检查是诊断IUA的金标准［2-3］。但是，宫腔镜作为一种有创检查，可能因疼痛、并发症等原因不容易被部分患者接受。经阴道三维超声（three-dimensional transvaginal ultrasonography，3D-TVS）对IUA的诊断价值近年来已受到临床的重视，多项研究已证实其具有较高的特异性及敏感性，并且具有简便、无创、可重复性强、易于随访等优点而容易被广大患者所接受。例如可通过三维彩色血管成像或者三维宫腔声学造影等诊断宫腔粘连，间接评估预后［4-8］，但操作比较复杂，需要评估的指标较多，临床耗时较长。研究显示IUA的程度与患者的预后密切相关［9-10］。但是，是否能通过无创3D-TVS评估IUA的严重程度，避免不必要的宫腔镜检查，减轻患者的经济、心理负担，目前研究较少见。本文旨在探讨通过一种简单的3D-TVS下子宫内膜面积成像方法诊断和评估IUA。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2017年1月至2018年1月因可疑IUA或不孕症到我院行宫腔镜检查或手术的患者病史，术前3D-TVS子宫内膜面积大小及手术资料。所有的患者均有生育需求，没有手术禁忌症。排除：①合并有子宫异常的患者：如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉、生殖道畸形等。②因子宫轴向偏移无法获得最大3D-TVS子宫内膜面积者，采取腹部按压宫体或抬高臀部等措施后，若仍无法获得满意3D-TVS子宫内膜面积成像，则剔除研究。共有121例患者纳入研究，年龄20～47岁（中位年龄32岁）。宫腔镜检查或手术前均在黄体期（约月经第15～20天）行3D-TVS检查，部分患者因IUA在闭经期。这些用于科研目的的临床资料已经提前得到患者的书面同意，并且获得中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会的批准（伦理号：SYSEC-KY-KS-065）。

1.2 超声评估

仪器：Voluson E6（Salzburg，Austria）超声诊断仪，三维容积阴式探头（RIC5-9-D，探头频率为5.0～9.0 MHz），扫描角度为180°，均以获得满意的成像为止。操作流程：①3D-TVS检查。嘱患者排空膀胱后，取截石体位，经阴道二维超声常规扫查，测量子宫大小、双侧卵巢大小，排除子宫附件其他病变后，重点观察子宫内膜形态、是否存在断裂、缺损，疑似宫腔粘连的患者，扫查并获得清晰的二维子宫纵切面声像，固定探头并启动三维程序，调节三维取样框，范围包涵整个内膜，容积边框尽量与子宫内膜平行，嘱患者屏气，启动3D程序，完成三维数据采集，调整X、Y、Z轴，显示较为理想的冠状切面图像。嘱对可疑IUA的患者，仔细观察内膜厚度、内膜回声、宫腔形态以及内膜是否连续。②3D-TVS子宫内膜面积测量：对所采集的数据重建后可获得子宫冠状面的图像，选择最佳的图像，测量两侧宫角的间距，由于育龄期妇女子宫体长径范围一般约为4～7 cm［11］，我们取两侧宫角连线中点向下延伸至30 mm作为面积取样框的长，经其下端与子宫两侧壁的连线作为取样框下段的宽度。由此得到三维彩超下的内膜面积范围：上端为两侧宫角的间距，下端为下段宽度，两侧为连接宫角与下段并平行于内膜线的连线，通过area自动测量出面积大小，图1A表示正常宫腔三维内膜面积，图1B表示中度周围型IUA三维超声子宫内膜面积。③若患者在取样框内存在内膜缺损，测量出缺损面积大小，实际有效内膜面积为总面积-缺损内膜面积（图1C）。以上检查均由高年资妇产科超声专业2名医师完成。

图1 正常宫腔和IUA三维超声子宫内膜面积成像Fig.1 Photograph of 3D-TVS endometrial area imaging of normal and IUA uterine cavity

1.3 宫腔镜检查及分类

仪器：宫腔镜（直径6或8 mm，30°），微剪或者电针（Collins，Karl Storz，Tuttlingen，Germany）。根据宫腔镜检查结果，进行IUA的AFS分期［12］。对于IUA的患者，在静脉麻醉下采用微剪或者电针以生理盐水或者甘露醇作为膨宫介质同时进行IUA松解术，以上操作均有高年资妇科医师完成，并描述和填写IUA的AFS分期。术后放置cook球囊2～3月，并予芬吗通（每片含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg）每日口服1片，口服修复子宫内膜。

1.4 统计分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。连续性变量及正态分布的数据用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或秩和检验，非正态分布变量用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。定性资料采用频数和构成比描述，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。多因素Logistic回归分析评估IUA与3D-TVS主要参数的关系。ROC曲线评估3D-TVS子宫内膜面积对IUA的诊断价值，并根据AFS分期，计算不同程度IUA的3D-TVS子宫内膜面积界值点。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 样本量计算

应用Power Analysis＆Sample Size 11.0软件计算诊断性试验样本需求量，取Power=0.9，α=0.05，AUC0=0.5，AUC1=0.8，FPR1=0.000，FPR2=1.000，N+/N-=0.5，计算得 N+=23，N-=12，本研究中粘连组患者有99人，未粘连组患者有22人，达到样本需求。

2 结果

2.1 患者基本资料

纳入研究的121例患者平均年龄为（20～47）（31.8±5.3）岁。IUA组和非IUA组的妊娠次数、流产次数、手术流产次数及流产孕周的差异具有统计学意义。IUA组的流产率（95.0%vs.45.5%，P＜0.001）和手术流产率（91.9%vs.31.8%，P＜0.001）明显高于非IUA组（表1）。年龄、分娩史、药物流产次数（率）、诊刮次数（率）及异位妊娠次数（率）在两组间差异无统计学意义（表1）。

表1 IUA和非IUA患者一般情况Table 1 Baseline characteristics in the women with and without IUA ［n or（± S）orM（P25，P75）］

表1 IUA和非IUA患者一般情况Table 1 Baseline characteristics in the women with and without IUA ［n or（± S）orM（P25，P75）］

1）T-tests were used.2）The nonparametric Mann-Whitney test was used to calculate the Z-score.3）The continuity correction chi-square（χ2）test was used.4）Fisher′s exact test was used.Medical abortions are performed with mifepristone combined with misoprostol（gestational age≤7 weeks）.Dilation and curettage indicate use in surgeries in nonpregnant women for hypermenorrhoea or any other reason.

t/z/χ2P Characteristics n Age/years Pregnant times，n Live birth history，n Abortions，n Abortion rate，%Surgical abortions，n Surgical abortion rate，%Medical abortions，n Medical abortion rate，n（%）Dilation and curettage，n Dilation and curettage rate，n（%）Extrauterine pregnancies，n Extrauterine pregnancy rate，n（%）Abortive gestational age/weeks 99 31.6±5.3 2（1，4）0（0，1）2（1，3）95.0（94/99）2（1，3）91.9（91/99）0（0，0）6.0（6/99）0（0，0）3（3/99）0（0，0）9.1（9/99）8（7，12）22 31.6±5.5 1（0，2）0（0，1）0（0，1.25）45.5（10/22）0（0，1）31.8（7/22）0（0，0）4.55（1/22）0（0，0）0（0/22）0（0，0）13.6（3/22）0（0，8）-0.2421）-3.3712）-0.3182）-4.1742）32.5323）-5.2073）38.4193）-0.2412）＜0.0013）-0.8232）--0.6812）0.0873）-3.3912）0.809 0.001 0.751＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.810 1.000 0.410 1.0004）0.496 0.768＜0.001 IUA Non-IUA

2.2 3D-TVS相关参数与IUA与的关系

非IUA组3D-TVS下两侧宫角间距和下段宽度明显大于IUA组（P ＜0.05，表2）；3D-TVS下子宫内膜面积和子宫内膜厚度明显高于IUA组（P ＜0.05，表2）。

表2 IUA组与非IUA组3D-TVS相关参数的比较Table 2 Comparisons of 3D-TVS parameters in women with and without IUAs （±s）

表2 IUA组与非IUA组3D-TVS相关参数的比较Table 2 Comparisons of 3D-TVS parameters in women with and without IUAs （±s）

Characteristics n Distance between thetwo uterine horns/mm Lower width/mm Endometrial area/cm2 Endometrial thickness/mm IUA 99 27.3±5.2 7.4±2.1 3.7±0.9 5.5±1.8 Non-IUA 22 30.3±3.9 8.6±2.4 5.1±1.2 6.9±1.4 t P 2.525 2.205 6.332 3.505 0.013 0.029＜0.001＜0.001

采用逐步Logistic回归分析方法筛选IUA的影响因素：在引入子宫大小、3D-TVS子宫内膜面积、两侧宫角的间距、下段宽度、子宫内膜厚度及流产孕周的相关影响因素后，进入模型的变量有流产孕周和3D-TVS子宫内膜面积。流产孕周每增加一周，宫腔粘连的发生率就增加30.6%［OR=1.306，95%CI（1.112-1.532），P=0.001；表3］，3D-TVS子宫内膜面每减少1 cm2，IUA的发生率就增加 18.9%［OR=0.189，95%CI（0.079-0.450），P ＜ 0.001；表3］。

表3 Logistic回归分析IUA的影响因素Table 3 Logistic regression for analyzing the influence factors of IUA

2.3 3D-TVS诊断IUA的准确性

121例患者中有99例被宫腔镜确诊为IUA，其中98例经3D-TVS诊断为IUA，3D-TVS诊断IUA的灵敏度为0.99，特异度为0.73，正确率为94.21%，阳性预测值为94.23%，阴性预测值为94.11%。漏诊的1例患者由于为周围型IUA，3D-TVS未显示明显粘连带。当我们用宫腔镜作为诊断IUA的金标准，ROC曲线分析3D-TVS子宫内膜面积诊断IUA的准确性，ROC曲线下面积为0.839，标准误为0.043，95%CI（0.754～0.923），P ＜ 0.001，诊断IUA的3D-TVS三维子宫内膜面积的界值点为4.23 cm2（Youden指数最大），灵敏度为0.86，特异度为0.74，诊断准确率76.03%，3D-TVS子宫内膜面积与IUA的AFS分期密切相关（r=-0.54，P ＜ 0.001）。

2.4 根据3D-TVS子宫内膜面积进行IUA的分类

由于3D-TVS子宫内膜面积与IUA的AFS分期密切相关，我们以AFS分期作为诊断金标准，采用ROC曲线分析分别计算轻度（stageⅠ）和重度（stageⅢ）3D-TVS子宫内膜面积的界值点。3DTVS子宫内膜面积诊断轻度IUA的ROC曲线下面积为0.807，标准误为0.053，95%CI（0.704～0.911），P ＜ 0.001；界值点为4.02 cm2，Youden指数最大为0.5，灵敏度为0.74，特异度为0.80。3D-TVS子宫内膜面积诊断重度IUA的ROC曲线下面积为0.792，标准误为0.063，95%CI（0.668～0.915），P ＜ 0.001；界值点为3.23 cm2，Youden指数最大为0.49，灵敏度为0.81，特异度为0.68。具体为：4.02 cm2＜轻度 IUA ≤ 4.23 cm2，3.23 cm2＜中度 IUA ≤ 4.02 cm2，以及重度IUA≤3.23 cm2（图2）。

图2 3D-TVS子宫内膜面积诊断不同程度IUA的ROC曲线分析Fig.2 ROC curve analysis of 3D-TVS endometrial area diagnosis of the severity of IUA

3 讨论

宫腔镜检查多年来一直被广泛认为是诊断IUA的金标准。然而，作为一种侵入性检查方法，可能引起子宫穿孔、感染甚至水中毒等并发症。3D-TVS诊断和评估IUA的价值已得到证实，但是根据3D-TVS对IUA进行分类的研究较少。有研究［13-15］显示在辅助生殖技术中，子宫内膜容积是子宫内膜容受性和妊娠结局的有效预测因子，三维子宫内膜面积是否与IUA有关？

本研究采用面积而不是宫腔容积评估IUA，主要原因有部分患者子宫轴向后倾屈，内口到宫底的内膜厚度逐渐增大，目前为止，业界未有对厚径的定位标准，虽然用面积进行比较也有缺陷，但相对于容积而言，可变参数较只有长和宽两条径线，面积平面尚可掌控，容积有长、宽及厚径三条可变径线，立体容积较难定位获取。鉴于目前，业界未有对面积或容积作为测量标准进行比较，我们的研究采用面积作为参数进行比较。

本研究发现根据3D-TVS子宫内膜面积诊断IUA的灵敏度为0.86，特异度为0.74，诊断准确率76.03%，诊断效率与 Yan［7］等和 Ludwin［16］等研究相似，但是通过3D-TVS子宫内膜面积诊断IUA较三维彩色血管成像或者三维宫腔声学造影简单和快速。此外，我们根据3D-TVS子宫内膜面积对IUA的严重程度进行分类（4.02 cm2＜轻度IUA ≤ 4.23 cm2，3.23 cm2＜中度 IUA ≤ 4.02 cm2以及重度IUA≤3.23 cm2），可能有助于妇科宫腔镜医师做好充分的术前准备和评估手术的难易程度，如是否需要超声引导下行IUA松解术，以避免子宫穿孔等手术并发症。本研究中，logistic回归分析显示流产孕周与IUA呈正相关，流产孕周增加一周，IUA的风险增高30.6%，与Gilman［17］等报道相似。根据这个研究结果，我们对于较大孕周行人工流产的患者，术前应当充分告知发生IUA的高风险，以及术后早期应当采取必要的措施预防IUA的发生。此外，3D-TVS子宫内膜面积与IUA呈负相关，三维子宫内膜面积每减少1 cm2，发生IUA的风险就增高18.9%。但是，子宫内膜厚度、子宫大小、两侧宫角间距以及下段宽度与IUA无明显相关性。因此，子宫大小和子宫内膜厚度并不影响3D-TVS子宫内膜面积大小。Ludwin［18］等研究显示子宫纵膈的面积大小在一定程度上能够预测预后，较大的子宫纵膈的表面积可能是子宫纵膈切除术后形成IUA标志。结合这些研究结果，我们认为3D-TVS子宫内膜面积在IUA的诊断和评估中可能具有重要作用。

我们的研究显示IUA组流产次数（率）和人工流产次数（率）明显高于非IUA组，但是诊刮次数（率）和药物流产次数（率）在两组间并无明显差异，证实流产后的宫腔创伤是IUA常见的高危因素，与之前的研究相一致［19-20］。本研究流产率（94.95%）明显高于其它研究IUA患者中的流产率 19%～68%［9，21］，一个可能的原因是中国较高手术人工流产率［22］，其次缺血和炎症导致的宫腔创伤可能是IUA患者流产率高发的原因。

本研究局限性是没有对纳入患者术后的妊娠结局进行随访。后续研究应当探讨是否可以根据3D-TVS子宫内膜面积的大小预测患者生育结局。其次是回顾性研究，尚需要前瞻性随机对照研究证实我们的研究结果。是否可以将年龄与3D-TVS子宫内膜面积相结合，为IUA患者提供个体化的治疗，值得进一步研究。

综上所述，我们的研究提示3D-TVS下子宫内膜面积可以作为一种简单、快速的诊断IUA的指标，并在一定程度上反映IUA的严重程度，为妇科宫腔镜医师IUA手术前提供参考。