黄芪保心汤配合西药治疗慢性心力衰竭临床研究*

向宗兴，拓 文，仇卫峰，徐 楷，高 龙，刘 佳

陕西省宝鸡市中医医院心血管二科 (宝鸡 721000)

慢性心力衰竭在临床上较为常见，主要是各类心脏疾病发展到终末阶段所形成的一种复杂临床症候群[1]。该病具有患病率高、死亡风险大、并发症多、医疗费用高、患者生活质量差等特点，目前已成为临床医学重点研究的难题及全世界范围内较严重公共卫生学问题[2]。既往临床多采用西医药物治疗慢性心力衰竭，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等[3]。但部分患者单纯采用西医治疗效果仍欠佳，且西药长时间应用还可能导致出现较多药物毒副反应，影响患者依从性、耐受度。而针对该问题，中医药表现出独特优势。特别是近年来，中医对慢性心力衰竭研究不断深入，以“益气活血养阴”治疗法则，自“虚”、“瘀”、“痰”论治，精选药材组成黄芪保心汤，被证实可促使慢性心力衰竭患者症状改善，增强心功能[4]。本院选取115例慢性心力衰竭患者西医治疗基础上加用黄芪保心汤，分析其应用价值。

资料与方法

1 一般资料 随机抽样法选取2015年7月至2018年7月本院230例慢性心力衰竭患者。纳入标准：①符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[5]中西医诊断标准；②符合《临床诊疗指南.心血管分册》[6]中医标准，辨证分型为气虚血瘀证，症见心悸气短、胸胁疼痛、面色晦暗、疲乏无力、脉弱而涩等；③近1周未服用其他治疗药物；④意识清楚；⑤自愿签署知情同意书。排除标准：①急性心力衰竭、急性心功能不全；②合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝肾功能不全；③妊娠、哺乳期妇女；④对所用药物过敏；⑤治疗依从性差或中途脱落病例。随机数字表法分组：对照组(115例)男62例，女53例；年龄42～75岁，平均(61.05±6.26)岁；病程2～10年，平均(7.18±1.48)年；心功能分级：Ⅱ级74例，Ⅲ级41例。研究组(115例)男65例，女50例；年龄43～76岁，平均(61.12±6.31)岁；病程2～11年，平均(7.20±1.51)年；心功能分级：Ⅱ级72例，Ⅲ级43例。两组临床资料保持同质性(P>0.05)，可进行对比分析。本研究经医院伦理委员会批准。

2 治疗方法

2.1 对照组：临床患者均给予盐酸贝那普利片(国药准字H20030514)口服，10 mg/次，1次/d；倍他乐克( 国药准字H32025391)口服，12.5 mg/次，2次/d；地高辛片(国药准字H33021738)口服，0.5 mg/次，1次/d；氢氯噻嗪片(国药准字H14020118)口服，25 mg/次，1次/d。

2.2 研究组：患者在对照组药物的基础上加用黄芪保心汤，药方包括黄芪50 g，党参20 g，丹参、茯苓各15 g，鳖甲、连翘、麦冬各12 g，五味子、桂枝各6 g。以上药材以水煎煮，制成150 ml密封袋装汤剂。1剂/d，2次/d。

两组均持续治疗8周，治疗期间指导患者禁烟酒、合理控制饮食中钠摄入量、规律作息、合理运动等。

3 观察指标 依据文献[7]拟定心力衰竭改善疗效标准，主要由治疗前后Lee氏心力衰竭积分评估。Lee氏心力衰竭积分包括呼吸困难、肺部啰音、浮肿、肝大、颈静脉、胸片异常6项。呼吸困难以0～4分评估，肺部啰音、浮肿、肝大、胸片异常以0～3分评分法评估，颈静脉以0～2分评分法评估。总分范围0～18分。轻度心力衰竭为6～10分，中度为11～14分，重度为15～18分。

比较两组治疗前后中医证候积分变化，包括心悸气短、胸胁疼痛、面色晦暗、疲乏无力、脉弱而涩、舌质淡暗6项，各项由轻到重以0～3分表示。总分范围0～18分，得分越高则证候越严重。两组患者均分别在入院后(治疗前)、疗程结束后(治疗后)行超声心电图检查，对左室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)进行检测。比较两组治疗前后血尿酸(UA)水平变化。步骤：抽取3 ml清晨空腹静脉血，采用意大利生产的PBC全自动生化仪检测，检测方法为微量比色法。比较两组治疗期间不良反应发生情况。

4 疗效标准 治疗后Lee氏心力衰竭积分较治疗前降低≥75%，为显效；降低≥50%，但未达到75%，为有效；降低<50%，但未提升，为无效；治疗后积分高于治疗前，为加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

结 果

1 两组患者 Lee氏心力衰竭积分、中医证候积分比较 见表1。治疗前，两组Lee氏心力衰竭积分、中医证候积分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，研究组Lee氏心力衰竭积分、中医证候积分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2 两组患者心力衰竭改善疗效比较 见表2。治疗后，研究组的总有效率(92.17%)高于对照组(76.52%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者Lee氏心力衰竭积分、中医证候积分对比( 分)

表2 两组患者心力衰竭改善疗效的对比[例(%)]

3 两组患者超声心动图结果比较 治疗前，研究组患者LVEF、CO水平分别为(40.25±4.16)%、(3.65±0.67)L/min；对照组患者则分别为(40.79±4.09)%、(3.59±0.71)L/min，差异无统计学意义(t=0.993、0.659，P=0.161、0.255)。治疗后，研究组患者LVEF、CO水平分别为(52.16±4.28)%、(4.95±0.61)L/min；对照组则为(48.49±3.94)%、(4.21±0.58)L/min，差异有统计学意义(t=6.765、9.428，P=0.000、0.000)。

4 两组患者UA水平比较 治疗前，研究组患者UA水平为(468.24±52.18)μmol/L，对照组则为(470.34±60.05)μmol/L，差异无统计学意义(t=0.283，P=0.389)。治疗后，研究组患者UA水平为(382.18±48.40)μmol/L，对照组则为(429.85±71.25)μmol/L，两组比较，差异有统计学意义(t=5.935，P=0.000)。

5 不良反应比较 治疗期间，研究组出现3例胃肠道反应，占2.61%。对照组出现2例胃肠道反应，2例头晕，占3.48%。两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

讨 论

慢性心力衰竭属于多种心脏疾病终末阶段，此类患者预后较差，生活质量下降，病死率高，需尽早采取积极措施进行诊治。目前认为，心肌重构为慢性心力衰竭主要机制，可导致交感神经系统、肾素血管紧张素-醛固酮系统兴奋性异常提升，且可激活多种内源性神经内分泌、细胞因子。因此，临床治疗慢性心力衰竭的关键为采取积极措施对神经内分泌过度激活进行抑制，控制心肌重构，改善心功能[8]。既往西医治疗慢性心力衰竭多以药物为主，包括醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂等。2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断治疗指南中推荐在该病治疗中应用肾素血管紧张素受体脑啡肽抑制剂，认为可改善临床预后[9]。但部分慢性心力衰竭患者经单纯西医治疗中效果不明确、毒副反应多等问题仍不容乐观。

中医认为，慢性心力衰竭属于“心痹”、“心悸”、“水肿”等范畴。该病发生为心脏自病或他病累及心，致气阴不足、阳气亏损，血脉鼓动无力；心肾阳虚，水饮泛滥，血脉瘀阻，饮、痰、瘀等病理产物可引发阳气亏损，造成恶性循环。慢性心力衰竭主要病机为气虚、血瘀、水饮，心气亏虚引发血瘀、水饮，血瘀、水饮可导致气血运行不畅，引发气虚。慢性心力衰竭辨证分型较多，本次研究为细化分析，以气虚血瘀证患者为纳入对象，其治疗关键为活血凉血、化瘀通络。本次研究所用黄芪保心汤药方中，黄芪可补气生阳、利水消肿；麦冬可益胃生津、润肺养阴、清心除烦，联合黄芪可达到气阴双补目的。丹参可活血凉血，通畅血脉；党参可益气活血；茯苓可宁心安神、渗湿利水；鳖甲可活血、破瘀、补阴、补气；连翘可益气活血；五味子可生津、除热、益气、强阴；桂枝可助阳化气、温通经脉。上述药材联用，共奏活血凉血、益气养阴、化瘀通络之功效，对应慢性心力衰竭气阴两虚、血瘀水停之病机，标本兼治，可达到缓解病痛作用。而且，现代药理学表明，黄芪可强心利尿，固表益气，促进心脏收缩，且能改善心脏舒张功能[10]；党参可益气活血，且具有保心作用，可促使心输出量增加，作用机制类似于黄芪，其与黄芪联用，可抑制心肌细胞中磷酸二酯酶活性，改善心功能[11]；丹参具有养血、化瘀、益气、安神之功效，可对心肌细胞进行保护，防止出现缺血缺氧现象，还具有抗病毒、抗炎、调节免疫力等作用[12]。本次研究在研究组患者西医治疗基础上加用中医黄芪保心汤。结果显示，治疗后，与对照组相比，研究组患者Lee氏心力衰竭积分、中医证候积分改善效果更佳。而且，研究组患者心力衰竭改善总有效率高达92.17%，明显优于对照组的76.52% ，这说明慢性心力衰竭治疗中联用西药与中药黄芪保心汤治疗可增强疗效。分析是因为联合治疗可在发挥西药利尿、强心等作用的同时，经黄芪保心汤起到益气活血、化瘀通络作用，且兼顾心、脾、肝、肾诸脏，标本兼治，补温养阴，阴中求阳，以改善患者症状体征，增强心功能。LVEF是心力衰竭患者心功能程度、心血管死亡率独立预测因子[13]。而CO异常在慢性心力衰竭发生、发展中也发挥重要作用。本次研究治疗后，研究组患者LVEF、CO水平明显较对照组高，这也说明西医治疗中联用黄芪保心汤在改善心功能上效果显著。UA被证实在心血管疾病发生、发展中发挥重要作用，其水平异常升高为预后不良独立危险因素，且其水平变化可代表心力衰竭代谢状态，能对心力衰竭严重程度进行评估[14]。研究发现，UA作为心力衰竭严重程度预测指标时，其价值甚至较脑钠肽这一经典指标更为显著[15]。临床合理控制UA水平在心血管疾病防治中作用不容忽视。黄芪保心汤可扶正祛邪、益气养阴、活血化瘀，改善心脏功能，与西药联用可更好促进UA水平下降。本次研究中，研究组治疗后UA水平低于对照组 ，凸显出这一点。而在治疗安全性上，研究组仅出现3例胃肠道反应，对照组出现2例胃肠道反应，2例头晕，两组不良反应程度均较轻，发生率差异不显著，说明两种用药方案均具有一定安全性。特别是西药联合黄芪保心汤治疗，可增强疗效，改善心功能，且不会增加不良反应发生风险，应用价值更高。