基于六经辨证运用经方治疗带状疱疹后遗神经痛临床研究*

谭 强，高 琳,肖月园，刘邦民,王 刚，俞 晨

第四军医大学西京皮肤医院(西安 710032)

带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neuralgia,PHN)是指带状疱疹皮损消退后(通常4周后)神经痛持续存在者[1]，为带状疱疹最常见和最严重的后遗症，尤以老年患者多见，严重影响患者生活质量。中医治疗此病常取活血化瘀之法，但笔者基于六经辨证运用经方治疗，取得满意疗效，现总结其规律，供同道参考。

资料与方法

1 一般资料 所有患者均来自于第四军医大学西京皮肤医院门诊，经医生确诊为带状疱疹后遗神经痛，共观察到患者75例，其中取得显效以上的患者共57例。年龄最小者33岁，最大者84岁，平均年龄61.89岁，我们将年龄≤60岁者分为中青年组，年龄>60岁为老年组。中青年组33例，男16例，女17例;病程30至120 d，平均病程(59.52±6.77)d。老年组42例，男22例，女20例；病程30至900 d，平均病程(106.4±24.37)d。两组患者在性别上差异无统计学意义(P>0.05)，但是病程上差异有显著统计学意义(P<0.01)。

诊断标准：参考于生元等教授编写的《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[1]制定：①有带状分布的红斑、水疱病史；②皮损消退已超过4周；③皮损区及其受累神经区域有明显疼痛；④可伴有烧灼感、紧箍感、麻木感及瘙痒感。

纳入标准：①年龄≥18岁；②符合上述诊断标准；③同意接受中药治疗的患者。排除标准：①有严重心脑血管等系统性疾病，需要住院治疗者；②妊娠及哺乳期妇女；③短期内有生育计划的患者；④接受其他治疗影响疗效判定者；⑤有中药过敏史的患者。

2 治疗方法 所有纳入观察的患者均采用六经辨证方法辨证，并给予相应的中药处方，如少阳病证给予小柴胡汤(柴胡、党参、生姜各10 g，姜半夏9 g，黄芩、炙甘草各6 g，大枣3枚)，阳虚水泛证给予真武汤(淡附片、茯苓、炒白术、白芍各15 g，生姜10 g)，太阳蓄水证给予五苓散(泽泻18 g，茯苓、炒白术各15 g，猪苓、桂枝各10 g)等，根据病情需要也可以给予合方治疗。中药1d 1剂，早晚餐后30 min温服。

3 疗效标准 采用视觉模拟评分法(Visual analogue score，VAS)评价患者的疼痛程度，其中0分最轻，为无痛，10分最重，疼痛剧烈。根据患者的疼痛减轻情况来判定疗效，其中疼痛消失或VAS评分减轻≥90%为痊愈；70%≤VAS评分减轻<90%为显效；30%≤VAS评分减轻<70%为好转；VAS评分减轻<30%为无效。

4 统计学方法 采用Graph Pad Prism 7软件进行统计学处理。计数资料采用卡方检验；计量数据用均数±标准差表示，对于VAS评分、起效时间及疗程不符合正态分布，组间比较给予非参数Mann-Whitney test；组内治疗前后比较给予配对秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者治疗前后VAS评分变化 见表1。对中青年组和老年组的患者在治疗前后的VAS评分变化进行比较，其中治疗前两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组VAS评分比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)；两组患者治疗前后自身比较,差异有显著统计学意义(P<0.0001)。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较(分)

注：治疗后两组及治疗前后组内比较，*P<0.01

2 两组患者起效时间及疗程比较 见表2。在我们的研究中，有34例患者服药7 d疼痛能缓解50%以上，18例患者服药7 d能获得临床痊愈或显效，提示经方治疗该病可以快速取得疗效，并缩短疗程。两组患者在运用中药治疗后的起效时间上，老年组患者比中青年组患者多1 d，经统计学分析，差异有统计学意义(P<0.05)。在治疗疗程方面，部分患者仅经过7 d治疗就取得满意疗效，未再用药，仅有5例患者疗程超过4周，其中疗程最长者为60 d；总体上老年组患者疗程长于中青年组，经统计学分析，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者起效时间、疗程比较(d)

注：与中青年组比较，*P<0.05

3 两组患者临床疗效比较 见表3。 经过治疗后，取得痊愈的患者38例，显效19例，好转18例，无效0例，总显效率76%。两组患者之间的疗效比较，经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)。

4 常见证候分布 对取得痊愈和显效以上疗效的57例患者的证候分布进行了分析，其中少阳病证23例，中青年组16例，予小柴胡汤加减；阳虚水泛证18例，其中老年组13例，予真武汤加减；太阳蓄水证3例，予五苓散加减；阳虚水泛兼少阳证者4例，予真武汤合小柴胡汤加减；太阳蓄水兼少阳证者5例，予五苓散合小柴胡汤加减；其他证型4例。两组患者之间的证候差异，经统计学分析，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

注：两组患者疗效比较，P>0.05

表4 两组患者常见证候分布[例(%)]

讨 论

带状疱疹后遗神经痛常常严重影响患者的生活质量，较多患者因为缺乏及时有效的治疗而疼痛剧烈，尤其是老年患者更为明显，疼痛时间持续更长，其发生的基本病理改变为相应区域的神经纤维和神经元发生炎性浸润所致[2]。目前治疗该病常用的止痛药物有加巴喷丁、普瑞巴林，这也是中国专家共识推荐的两种一线药物[1]；但是，有研究显示普瑞巴林在疗效上优于加巴喷丁，且加巴喷丁的不良反应发生率高于普瑞巴林[3-4]。除此之外，还有使用透皮贴止痛剂如丁丙诺啡透皮贴[5]或采用神经阻滞疗法[6]治疗该病。从表1可以看到，两组患者治疗后VAS评分明显降低，与治疗前相比，差异有显著统计学意义，说明通过六经辨证，采用经方治疗带状疱疹后遗神经痛可取得满意疗效，且从表2可以看到平均疗程低于普瑞巴林的6周[3]。虽然从表3中看到两组患者的疗效差异并无统计学意义；但是从表1、表2还可以看到，两组患者在治疗后的VAS评分、起效时间和平均疗程方面比较，差异有统计学意义，说明该病患者年龄越大，其治疗难度越大，需要接受治疗的时间更长。不过总体说来，我们的疗程，明显低于文献中报道的4周的常规治疗时间[7-8]。

带状疱疹中医学称之为“蛇串疮”，多认为初期为肝经郁热或脾胃湿热所致，而带状疱疹后遗神经痛的主要病机是气滞血瘀，常采用行气化瘀止痛之法，给予桃红四物汤加减治疗，或在此基础上联合其他药物治疗[7]。另外，也有医家采用其他治法如活血解毒[8]、养络通络[9]、清解郁热[10]、清热祛湿[11]、散风清热[12]、养阴活血[13]等进行治疗；运用经方治疗该病可见于欧阳卫权先生著作中，有较多成功案例记载[14]，但未见系统性观察报道。我们首次对经方治疗该病的常见方证及用方进行了探讨，在取得显效以上的57例患者中，临床证候以阳虚水泛证和少阳病证为主，共41例，占71.8%，且二者可相兼为病，少数患者表现为太阳蓄水证；两组患者之间的这种证候差异，经过统计学分析，差异有统计学意义。阳虚水泛证以老年患者为主(共13例)，这说明老年患者正气不足，阳气亏虚，水饮为泛，是PHN的一个最重要病因病机；现代研究认为，肾阳虚证患者常表现为机体免疫力下降[15]，这与现代医学关于老年PHN患者存在免疫状态下降[16-17]，且后遗神经痛的发生与免疫状态异常相关的认识是一致的[18]。因此给予真武汤加减，能振奋肾阳，调节人体免疫，可奏温阳利水、散寒止痛之功，从而达到治疗疼痛的目的。少阳病证以中青年患者为主(共16例)，这说明少阳枢机不利，影响气机条达，也会导致PHN的发生，且在中青年患者中常见，这与当今社会生活节奏加快、工作压力增大有着密切的关系；治疗上给予小柴胡汤加减，能和解少阳，调畅气机，气机通畅则疼痛自止。太阳蓄水证相对少见，主要见于平素太阳表虚的患者，患病后表虚更甚，水饮不化，影响气机不畅所致疼痛；故治疗时给予五苓散加减，温阳化气利水，水饮去则气机畅，疼痛得解。除以上3个常见证候单独为病外，尚可见合病、并病的情况，需合方使用；同时，也有一些少见证侯，如少阳阳明合病之大柴胡汤方证、少阳太阴合病之柴胡桂枝干姜汤方证、太阳少阳合病之柴胡桂枝汤方证等，在临床中也可见到，临证时需仔细鉴别。

中医认为“不通则痛，通则不痛”，因此治疗多采用桃红四物汤加减治疗。但在我们并未见到典型的气滞血瘀患者，也没有以桃红四物汤为主加减治疗，同样取得了满意疗效。因此，在临证中不能以固定思维治疗疾病，而应保持中医的特色即整体观和辨证论治，这样才能取得满意的疗效。当然，若临证中辨证有气滞血瘀证型或兼有气滞血瘀表现，理应加入活血化瘀药治疗，才能不失偏颇。