关节镜下囊肿减压切除联合双针缝合系统修复膝半月板周围囊肿

桑鹏，方琴，孙鹏鹏，仲鹤鹤，金瑛，刘毅

(遵义医科大学附属医院骨科，贵州 遵义 563000)

半月板囊肿是一种相对少见的膝关节疾病，因其大小和起源部位而引起各种症状。症状严重时可限制患者日常生活，常合并存在半月板撕裂，因半月板撕裂后形成“单向活瓣”效应，滑膜液只进而不返流，在半月板内或包膜下聚集形成，引起膝关节活动性疼痛和机械绞索症状，部分患者关节间隙处可扪及包块，包块体积可随着膝关节活动改变而出现变化[1]。既往传统手术方式将囊肿连同半月板一起切除[2]，近期效果可，但却牺牲部分或全部的半月板组织，后期关节不稳、退变等远期并发症较多。随着关节镜下半月板修复技术的发展以及半月板在关节内的重要作用，目前主张完全切除囊肿后最大限度保留有功能的半月板组织[3]。2014年1月至2016年1月，我科采用关节镜下囊肿减压切除联合双针缝合系统治疗半月板周围囊肿患者22例，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男17例，女5例；年龄17～52岁，平均36.3岁；右膝15例，左侧7例；18例患者既往有明确外伤史，4例患者无明确外伤史。主诉症状表现为患膝间隙周围不同程度肿胀、疼痛，超过半数患者合并绞索，以上症状可单独存在或合并出现(其中15例膝关节疼痛症状，8例有膝关节绞索症状，19例可在膝关节间隙扪及明显包块)，活动后及上、下楼时症状明显，病程6～24个月。查体：膝关节间隙皮下可见包块，直径1.0～3.5 cm(平均2 cm)，屈膝或下蹲时明显，关节间隙压痛，McMurray征阳性。所有患者在术前均行MRI检查明确诊断半月板囊肿位置及半月板损伤情况(见图1)。

1.2 手术方法 告知患者及家属病情及沟通治疗方案。排除手术禁忌后，签署手术相关文书。采用仰卧位，手术侧大腿根部捆绑气囊止血带，手术侧下肢外展位，小腿及足自然下垂，平放在术者的大腿，膝关节可自由屈伸。股神经阻滞麻醉。

取膝关节镜标准入路(前外侧入路及前内侧入路)，置入关节镜依次探查(髌上囊、内、外侧间沟间室、髁间窝、后内、外侧间室)，清理关节腔内增生滑膜组织，充分显露镜下视野，同时探查关节内是否存在其他结构异常。先予探钩探查半月板囊肿所在位置(如刺破可见淡黄色或陈旧性暗红色黏稠液体溢出)，明确半月板囊肿所在位置，采用刨刀经囊液溢出破口清理半月板囊肿表面，显露囊壁，彻底清除囊液及囊壁，清理完毕后采用探钩再次探查，谨防囊肿分隔形成多囊性病变导致囊肿的遗漏而复发，缝合半月板前予囊壁创缘新鲜化，促进半月板缝合后愈合。利用双针缝合系统关节内由内向外技术，使用90°角双针引导器，由膝前内或前外侧入路置入，采用1根单股1-0不可吸收缝线(缝线两端为可调节引导软性双向导针)由内向外缝合法，双针引导线穿过半月板上下表面后引出关节外皮肤，根据半月板创面大小缝合2～5针，缝合针距5 mm，在关节囊外拉紧打结固定，剪断线尾。

缝合后探钩探查半月板稳定，囊肿残腔是否完全封闭，屈伸活动膝关节，检查有无松动、弹响及卡压，避免皮下缝线线结对皮肤牵拉。术后患膝自粘绷带无张力包扎，常规放置1根引流管(见图2～5)。

图1 术前MRI冠状位、矢状位T2WI示半月板外缘囊状高信号区 图2 术前大体照可见膝关节间隙表面有包块

图3 关节镜下探钩探查明确半月板囊肿所在位置，可见陈旧性暗红色黏稠液体溢出 图4 关节镜下半月板囊肿减压切除术后，半月板边缘游离，稳定性欠佳 图5 囊腔封闭，关节镜下缝合稳定半月板结构

1.3 术后处理及康复 术后用弹力绷带加压包扎12 h，密切观察肢端感觉、运动及血运，术区引流放置24 h后拔除。术后第1天即刻开始踝泵练习(尽可能多做)，股四头肌及腘绳肌等长收缩练习(大于500次/d)，抬腿练习：30次/组，2～3组/d，每次持续15 s。膝关节活动度练习：2～4周0°～90°，4～6周达正常活动度150°，6周后可正常活动。佩戴膝关节0°位可调节支具保护6周，4～6周内不能下地负重行走。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。数据间对比选用t检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

22例患者术前根据病史查体及MRI检查，均明确诊断半月板囊肿，位置分布情况见表1。

表1 22例患者半月板囊肿位置情况

本组病例半月板损伤类型多为水平撕裂，撕裂口几乎延伸到半月板的全宽度并向关节内开放，部分患者出现不用程度的软骨病变，根据Outerbridge软骨损伤分级为Ⅰ～Ⅲ度改变。22例患者全部获得随访，随访时间12～18个月，平均14.5个月。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及血管神经损伤等并发症。末次随访时，全部患者术后膝关节周围包块、疼痛及肿胀均消失，关节间隙无压痛，McMurray试验阴性，关节功能恢复正常。末次随访时22例患者均行MRI检查，其中1例患者半月板边缘有一个微小的囊肿，但没有任何症状，余下患者未见囊肿复发。膝关节功能Lysholm评分术前为(63.91±10.41)分，末次随访时为(88.95±5.53)分，差异有统计学意义(P<0.05)。Glasgow评定法评定优21例，良1例，优良率100%。

3 讨 论

半月板囊肿隶属于腱鞘囊肿，发生率较低，在组织学和MRI研究中报道的发病率1%～8%不等[4-5]。半月板囊肿的病因尚无定论，多数学者认为可能与外伤有关，外伤后半月板表面撕裂，关节液因压力作用沿着裂隙挤进半月板内部，而撕裂的半月板组织形成“单向活瓣阀门”防止关节液返流，导致关节液在半月板内部及半月板周缘滞留，最终形成囊肿[6-7]。本组研究病例中18例(81.8%)有明确外伤史，术中镜下发现囊肿内囊液为暗红色或淡红色黏稠液，提示囊肿发生与半月板外伤性损伤相关，与既往相关文献报道相符[7-8]。本组病例也有非外伤性半月板囊肿，往往合并半月板水平撕裂，有学者认为半月板囊肿病因不完全由外伤引起，可能与半月板退行性变及黏液样变性相关[4]，但因缺乏大样本病例数据，且存在地域性差异，尚待进一步研究。

目前文献报道半月板囊肿多见于外侧，且后角部囊肿发生率远低于前角及体部，内侧半月板囊肿相对更为少见[9]。Hulet等[10]报道了8 100例大样本的半月板病例，其中外侧半月板囊肿124例，而内侧半月板囊肿仅1例。本组收治的22例患者囊肿发生外侧半月板19例(86.3%)，内侧半月板3例(13.6%)，前角3例(13.6%)，体部18例(81.8%)，主要位于半月板前角至体部区域，术中镜下均可见半月板不同程度的撕裂，且主要多发生于外侧半月板，分析原因相对于内侧半月板而言，外侧半月板因其解剖因素有较大的活动度，更容易发生损伤，符合目前文献报道囊肿多发于外侧半月板，以体部居多。

半月板囊肿的临床表现主要体现为膝关节疼痛及关节间隙周围的囊性包块，由于多数患者合并有半月板损伤，膝关节疼痛或不适感可能因撕裂半月板本身所致。本组患者术前均有活动后或上下楼时出现膝关节疼痛，部分患者有疼痛加重趋势等主诉；其次随着半月板裂隙处“单向活瓣阀门”作用失效，随着病程继续进展，半月板发生变性，半月板内压急剧升高刺激关节囊或周围软组织，二者协同加重膝关节临床症状[11]。

合并症状的半月板囊肿需及早给予手术干预，避免半月板损伤进一步加重、继发骨关节炎形成，影响患者患肢功能及生活质量[12]。既往治疗方式仅单纯抽吸[13]或切开减压囊肿[14]，均有着较高的复发倾向，减压过程中对合并损伤的半月板可能不能给予最佳处理，导致半月板损伤进一步加重，继发关节退变，影响关节功能[15]。随着关节镜技术突飞猛进，关节镜微创治疗半月板囊肿的已成为主流[16]，具有创伤小、康复快及并发症少等优点，已淘汰既往开放性手术治疗方法。文献报道半月板囊肿的发生与半月板损伤后“单向活瓣”机制相关联，笔者认为半月板囊肿是半月板损伤后的一种表现形式，所以不能单纯的只针对囊肿的治疗，治疗上应围绕着半月板损伤进行治疗。半月板对于膝关节的保护作用毋庸置疑，次全切或者全切除半月板将会极大的增加诱发骨关节炎的概率，所以术中要在保证半月板“环箍”稳定的基础上尽可能地保留半月板，保留和继续发挥半月板生物力学功能[17-18]。本组病例中镜下发现部分患者出现不用程度的软骨损伤(Outerbridge软骨损伤分级为Ⅰ～Ⅲ度)，所以笔者认为针对损伤半月板的缝合修复尤为重要，对于年轻及需从事体力劳动的人群，红区损伤半月板应予以积极修复，红-白交界区的半月板损伤需根据患者的年龄，所从事职业及半月板质量进一步评估后决定其处理方式(成形、切除或缝合)；对于囊肿的处理原则上尽可能扩大内口与关节腔相通，完全清除囊液及囊壁组织，囊腔与关节腔间可自由流通，最大程度减压同时也减少了囊肿的复发。本组22例患者中，21例患者半月板囊肿经上述原则处理后存在半月板不稳定现象，笔者采用半月板双针缝合系统缝合半月板恢复其稳定性，1例患者半月板囊肿减压切除后，探查半月板稳定性可，故仅做单纯损伤半月板修整成形，未做半月板缝合术。随访期间22患者术后关节间隙无明显压痛，McMurray试验阴性。末次随访22例患者均复查MRI，仅1例患者半月板边缘有一个微小的囊性改变，但随访过程中患者自诉无任何不适症状，相关查体未见阳性体征。

此外，术中注意事项：a)术中需仔细探查并切除囊肿内的分隔或多房组织，避免遗漏；b)囊肿切除时，需彻底切除囊壁组织，减少或避免复发，但勿连同关节囊一并切除或过多切除，谨防缝合半月板与关节囊之间腔隙过大导致无组织可缝或遗留死腔，导致缝合失效；c)对于需进行半月板缝合者，缝合前需利用刨刀或半月板锉进行创面新鲜化，原因是半月板囊肿合并的损伤多为陈旧伤，故缝合前要仔细的处理半月板损伤处，保证缝合处血运，这样既能消除囊腔，也利于的半月板缝合固定，益于半月板最终愈合。

综上所述，关节镜下囊肿减压切除、联合双针缝合系统修复半月板周围囊肿，近期随访疗效满意，囊肿无复发，专科相关查体均阴性，提示缝合半月板愈合，无骨关节疾病的继发，关节功能恢复满意。本组患者随访时间有限，关节镜下囊肿减压切除联合双针缝合系统修复半月板周围囊肿远期疗效尚待进一步研究。