急性重症左心衰抢救中应用有创机械通气及无创机械通气的临床价值

韩文龙 彭川

【摘要】 目的：分析有创机械通气和无创机械通气应用于急性重症左心衰抢救中的临床应用效果。方法：选取2017年2月-2018年2月本院收治的急性重症左心衰患者84例作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各42例。除常规治疗外，观察组采用有创机械通气治疗，对照组采用无创机械通气治疗。观察对比两组治疗前、治疗2 h后的生命体征、血气分析情况。观察对比两组治疗前、治疗24 h后血清脑钠肽（BNP）水平。结果：治疗2 h后，观察组心率（HR）、RR、PaO2指标明显均优于对照组（P<0.05）。治疗24 h后，观察组BNP水平明显优于对照组（P<0.05）。結论：经机械通气治疗后可有效缓解急性重症左心衰而引起的低氧血症，对及时抢救急性重症左心衰起到重要作用，其中有创机械通气治疗效果优于无创机械通气治疗。

【关键词】 急性重症左心衰; 有创机械通气; 无创机械通气; 临床效果

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effects of invasive mechanical ventilation and noninvasive mechanical ventilation in the rescue of acute severe left heart failure.Method：84 cases of acute severe left heart failure patients were selectedas subjects in our hospital from February 2017 to February 2018.According to the random number table method they were divided into the observation group and the control group，42 cases in each group.In addition to routine treatment，the observation group was treated with invasive mechanical ventilation，the control group with noninvasive mechanical ventilation.The vital signs and blood gas analysis before and after 2 h treatment of the two groups were observed and compared.The brain natriuretic peptide（BNP）levels of the two groups before and after 24 h treatment were observed and compared.Result：After treatment 2 h，the indexes of heart rate（HR）RR and PaO2 of the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.After treatment for 24 h，the level of BNP in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Mechanical ventilation therapy can effectively relieve hypoxemia caused by Acute severe left heart failure.It plays an important role in rescuing of acute severe left heart failure in time，and the clinical effect ofinvasive mechanical ventilation is better than noninvasive mechanical ventilation.

【Key words】 Acute severe left heart failure; Invasive mechanical ventilation; Noninvasive mechanical ventilation; Clinical effect

First-authors address：Kaizhou District Peoples Hospital of Chongqing，Chongqing 405499，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.016

急性重症左心衰疾病的病情急且重，对患者生命安全造成影响，在对患者进行抢救时，采用机械通气维持患者正常通气和呼吸十分关键，避免患者发生缺氧及CO2潴留情况，通过机械通气代替或改变自主呼吸的通气办法[1-2]。急性重症左心衰竭患者中大多存在心脏疾病史，其肺循环压力上升、周围循环阻力加大，肺泡中存在大量液体，患者短时间内出现呼吸困难、意识障碍，严重者甚至危及生命。对于发生急性左心衰竭的患者其在较短时间之内将会发生意识障碍，存在呼吸窘迫，各主要脏器官衰竭等临床表现，为有效预防疾病进一步发展，必须对低氧血症采取及时有效的对症治疗，这是抢救心肺功能的重要基础。当前临床治疗当中主要采用无创与有创两种类型的机械通气对患者予以纠正治疗，改善肺泡萎缩，有利于扩张呼吸道，减少低氧血症。当前，对急性重症左心衰竭患者使用有创和无创机械通气开展急救时，通常采用呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）缓解患者呼吸困难现象，有效抑制肺淤血、肺泡水肿，减轻呼吸肌耗氧等情况[3]。本研究观察对比有创机械通气与无创机械通气应用于急性重症左心衰竭抢救中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月-2018年2月本院收治的急性重症左心衰患者84例作为研究对象。纳入标准：经诊断有明确的基础心血管疾病病史，突然出现严重的呼吸困难、端坐呼吸，双肺满布湿啰音和哮鸣音。排除标准：因呼吸系统疾病而导致的呼吸困难，（1）烦躁不安、意识障碍或是昏迷者;（2）呼吸肌出现疲劳，呼吸浅、变慢或是呈现不规则，存在胸腹反常呼吸者;（3）皮肤出现湿冷、苍白或是发绀者;（4）经动脉血气分析pH值<7.20，PaO2<50 mm Hg。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各42例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均开展常规对症的基础性治疗，主要是对两组实施利尿、强心、血管扩张等、镇静等治疗，除基础性治疗之外，同时有效维持患者电解质平衡，做好有关于感染相关的预防与控制治疗[4]。观察组采取有创机械通气进行治疗，使用顺阿曲库铵进行自主呼吸控制，连接呼吸机给予患者吸入2～5 min纯氧后开始实施插管;将呼吸机各项参数进行详细设定，于机械通气时给予丙泊酚进行注射，当患者的呼吸状况有所改善后则及时停止注射;待患者的自主呼吸得到良好改善后再及时撤除呼吸机，1～3 h内待患者病情稳定和生命体征平稳后再对插管进行撤除[5]。对照组采取无创机械进行通气，采用BIPAP Vision呼吸机对患者实施辅助呼吸，激活自主或是定时模式，设定备用频率为12～18次/min，入氧浓度为40%～80%，吸气压力6～17 cm H2O、呼气压力4～14 cm H2O，维持正压通气在5～10 cm H2O。依据患者的相关临床症状及表现，对其动脉血气以及呼吸监测指标水平予以调整;若患者出现烦躁不安，可给予吗啡静脉注射2.5～5.0 mg，每间隔4～6小时重复注射，起到充分镇静的作用。并及时对患者进行心理疏导，改善其恐惧心理，避免出现人机对抗[6]。

1.3 观察指标与判定标准 观察治疗前和治疗2 h后两组心率（HR）、呼吸频率（RR）与PaO2指标值改善情况，观察两组治疗前以及治疗24 h后血清脑钠肽（BNP）水平情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男22例，女20例;年龄50～84岁，平均（65.76±3.48）岁。对照组男24例，女18例;年龄49～86岁，平均（64.86±3.36）岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后HR、RR与PaO2比较 治疗前，两组HR、RR与PaO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗2 h后，观察组HR、RR、PaO2明显均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后BNP 水平改善对比 治疗前，两组BNP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗24 h后，观察组BNP水平明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

急性左心衰患者病情发作时，心排血量快速降低，使外周组织器官灌注不足，发生脏器功能障碍与末梢循环受阻[7-8]。重症者合并发生左心室舒张末压与肺毛细血管楔压上升，肺间质和肺泡内渗入大量液体，导致急性肺水肿，造成严重的呼吸困难，气体交换受阻情况，出现严重低氧血症，使机体缺氧加重，进而发生急性呼吸衰竭的可能[9-10]。患者在短时间内存在意识障碍、呼吸浅，对器官造成损伤，可能引发呼吸心搏骤停[11]。可见，及时有效纠正低氧血症是抢救急性重症左心衰的关键所在。

急性重症左心衰竭通常进展较快且严重，该疾病发病率高，一旦救治不及时则会给患者生命安全带来一定危害，目前对于发生急性重症左心衰竭患者进行抢救治疗的方法不够理想。随着医学水平的不断进步与发展，有创与无创机械通气应用于急性重症左心衰竭患者临床治疗中具有重要意义，是十分有效的急救方法[12]。无创与有创机械通气都是有效纠正缺氧的手段，主要作用机制：（1）通过正压通气克服呼吸道的阻力，起到通气作用，肺泡内正压起到抑制血浆从毛细血管向肺泡内渗漏，起到减轻肺水腫的作用。（2）肺淤血、肺间质以及肺泡水肿，肺顺应性变差，气道阻力增大，胸膜腔内负压负值加大，机械通气改善呼吸肌疲劳，降低呼吸肌氧耗量，改善发生过度的应激反应，使心衰症状好转[13-14]。（3）机械通气使呼吸道扩张以及降低肺泡塌陷，使气体交换面积加大，高浓度氧提高，降低肺内分流，使肺内分流加大导致的低氧血症得到改善[15]。（4）机械通气有利于提高胸腔内压，降低体循环回心血量，使左心前负荷减轻;胸内正压降低心室跨壁压，将左室收缩时所需要对抗的胸内负压有效抵消，使心脏负荷减轻。缺氧与酸中毒得以改善，加强心肌收缩功能，提高抗心衰药物功效[16-17]。

本研究结果表明，经人工机械通气可快速缓解急性重症左心衰患者症状以及改善心肺功能，阻断病情恶化。观察组治疗后BNP水平低于对照组（P<0.05），提示机械通气可降低患者心脏压力以及容量负荷[18]。观察组治疗后各项生命体征与血气分析指标水平的改善情况均优于对照组（P<0.05）。提示本研究的急性重症左心衰患者，缺氧程度重，患者烦躁不安。观察组搭建人工气道，使用肌松剂顺阿曲库铵让患者自主呼吸消失，起到让呼吸肌及其外周肌肉的氧耗量下降到最低的作用;再用镇静剂丙泊酚，在术中维持镇静作用[19]。使镇静效果保持在合理水平，能有效减少人机对抗情况的发生;减少患者中枢神经系统兴奋，从而降低了机体的氧耗量。通过机械通气可对患者发生急性重症左心衰情况予以及时的纠正，避免发生严重的低氧血症以及酸中毒情况。

本研究结果表明，采取人工机械通气方式可及时有效地改善急性重症左心衰患者的临床症状与心肺功能状况，有效阻断病情的进一步发展。有创机械通气是救治重症急性左心衰患者的重要办法，采用机械通气方式进行治疗后，患者的血清BNP水平明显下降，表明了机械通气可对急性重症左心衰患者的心脏压力和容量负荷起到良好改善作用。

本研究取得一定体会：（1）机械通气应用于急性重症左心衰患者的抢救治疗中具有确切的临床疗效，建议在常规药物治疗同时及早应用。（2）呼吸机参数设定需遵循初始低潮气量、呼吸频率增高、吸氧浓度加大的原则，视监测具体情况进行调整;通气过程中可适量使用PEEP，对换气功能与心功能有效改善。PEEP用量过大会降低回心血流量，心排血量降低，或是过度而导致心脏活动受限。（3）对患者治疗过程中各项生命体征及病情变化密切关注，合理调节呼吸机参数，起到最佳治疗效果。（4）针对症状缓解快的患者，减少通气时间，及时进行气管插管进行人工气道。（5）针对严重缺氧患者，存在意识障碍、呼吸浅慢者，在无禁忌证情况下建立人工气道，实施有创机械通气。本研究提示无创通气对急性重症左心衰患者治疗仍然有效，临床中对于拒绝实施有创机械通气急性重症左心衰患者，可选无创机械通气。加强观察患者病情。在无创通气1 h后患者血气指标等若无明显改善，应及时更换为有创通气[20]。

综上所述，本研究结果表明，有创机械通气应用于急性重症左心衰抢救中临床效果优于无创机械通气。在对患者实施救治过程中，保持其正常通气和呼吸十分重要，机械通气经呼吸机对患者通气改善起到良好作用，有效预防患者发生缺氧及CO2潴留情况，经有创机械通气可快速改善患者严重低氧血症与酸中毒。有创机械通气应用于急性重症左心衰抢救中可改善患者生命体征、血气分析及BNP水平变化，改善低氧血症状况。

参考文献

[1]李志伟，李超，马继韬，等.有创机械通气用于重症急性左心衰患者急诊抢救中的临床效果研究[J].系统医学，2017，2（2）：34-36.

[2]巩玉刚.无创正压通气在重度急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭抢救治疗中的疗效观察[J].中国现代医生，2017，55（12）：116-118.

[3]周梅梅.急性左心衰患者的抢救分析[J].内蒙古中医药，2017，36（7）：168-169.

[4]曾慧祺.有创机械通气用于重症急性左心衰患者急诊抢救中的临床效果[J].现代诊断与治疗，2017，28（14）：2647-2648.

[5]王景晶.无创呼吸机在抢救急性左心衰中的临床疗效观察[J/OL].中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（23）：43，46.

[6]何桂明.有创机械通气在重症急性左心衰抢救中的应用[J].黑龙江医药，2017，30（6）：1339-1341.

[7]王邵安.有创机械通气、无创机械通气对急性重症左心衰抢救价值[J].中国医疗器械信息，2018，24（16）：123-124.

[8]张春喜，陶四明，郑福云.有创正压通气在重症急性左心衰抢救中的临床应用[J].昆明医科大学学报，2013，34（12）：124-125.

[9]陈莉，陈彦余，高娟.急性左心衰患者人文关怀抢救流程的质性研究[J].当代护士（下旬刊），2015（12）：38-39.

[10]李耀红.血液透析在急性左心衰抢救中的应用效果[J].心血管病防治知识（学术版），2016（5）：86-87.

[11]余彪，张超，向伟，等.无创呼吸机在抢救急性左心衰中的应用效果[J].中外医学研究，2016，14（23）：8-9.

[12]杨金红.小剂量丙泊酚抢救急性左心衰中的作用[J].中国农村卫生，2016（19）：54-55.

[13]王进国.有创机械通气用于重症急性左心衰患者急诊抢救中的临床效果分析[J].中国继续医学教育，2016，8（28）：75-76.

[14]张娆娆.有创机械通气对重症急性左心衰患者呼吸、循环功能的影响[J].中国实用医药，2016，11（4）：76-77.

[15]张奇峰，甄根深，刘远.机械通气治疗重症急性左心衰的临床观察[J].中国现代药物应用，2016，10（12）：62-63.

[16]张楠，刘丽娜.循证护理在急性左心衰抢救中的应用分析[J].中国现代药物应用，2015，9（4）：166-167.

[17]梁美英.急性左心衰患者急诊抢救护理措施分析[J].中国现代药物应用，2015，9（18）：210-211.

[18]陈党柱.连续性血液净化治疗在危重患者急性左心衰抢救中的护理观察[J].心血管病防治知识（学术版），2015（10）：85-87.

[19]陳秋玲，吕书华.急性左心衰的抢救临床研究[J].中国社区医师（医学专业），2013，15（8）：109.

[20]高东奔，胡浩荣，谭华侨，等.低水平peep方式有创机械通气救治急性重症左心衰的疗效观察[J].中国实用医药，2013，8（13）：158-159.

（收稿日期：2018-11-06） （本文编辑：田婧）