医用胶与钉合固定疝补片在腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中应用效果的Meta分析

侯建忠，樊友本，伍 波

(上海交通大学附属第六人民医院，上海，200233)

近年，腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)得到迅速、广泛开展，受到患者与医师的青睐。TEP理论上是在腹腔外操作，可减少腹腔内脏器损伤的发生。TEP无需进入腹腔，保持了腹膜的完整性，技术上更合理，在欧洲疝学会指南中TEP受到大力推崇[1]。钉合固定是最常用也是最经典的腹腔镜下补片固定方法，但已有较多文献指出，钉合固定会引起术中、术后出血，疝修补术后慢性疼痛的发生亦与此种固定方式有关，且费用较高[2-3]。为避免钉合固定对神经的损伤、压迫，使术后疼痛的发生大大减少，越来越多的学者尝试采用医用胶固定补片的方式。Berney等[4]指出医用胶对TEP修复期间腹股沟疝的补片固定是安全、可靠的，患者满意度较高。Khaleal等[5]认为，TEP术中使用医用化学胶是安全、有效的。但有学者认为，医用胶是一种封闭剂，会封闭补片网孔，相反更容易造成感染或形成补片下血肿、血清肿，尤其巨大疝囊，更容易发生。因此，对于TEP术中补片能否用胶水固定仍存有较大争议。近年，国内外已有不少学者进行了关于TEP术中采用医用胶与钉合固定补片的对照研究。因此本文通过Meta分析的方法比较TEP术中采用医用胶与钉合固定补片的疗效，为临床实践提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 数据库及检索策略 计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science等外文数据库及中国知网、万方、维普、中国生物医学文献等中文数据库，时间限定为2018年10月前，检索语种为中英文，同时追溯纳入文献的参考文献。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，检索策略通过多次预检索后确定。英文检索词包括Medical glue，Fibrin glue，Bioglue，Stapling fixation，Mechanical stapling，Total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair，Total extraperitoneal，Inguinal hernia。中文检索词包括：医用胶、纤维蛋白胶、生物胶、钉合固定、腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术、全腹膜外疝修补术、腹股沟疝。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究类型：公开发表的随机对照试验与非随机对照研究，不论是否使用分配隐藏及盲法；仅限中、英文文献；重复发表文献，选取发表时间最近的1篇。(2)干预措施：TEP术中采用医用胶与钉合固定补片。(3)至少报告1项结局指标，如术后第1天疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、术后VAS评分、术后血清肿及感染、尿潴留、麻木或异物感。排除标准：(1)非TEP，非腹股沟疝手术；(2)综述、信件、会议摘要等；(3)文献未提供具体数值或数据无法提取；(4)动物实验、模拟手术等；(5)文献测量指标不包含上述主要测量指标；(6)重复出现的文献。

1.3 资料筛选、数据提取 两名研究者独立按照事先制订的纳入与排除标准筛选文献并交叉核对，意见不一致时通过讨论解决。首先使用Endnote文献管理软件去除重复文献；通过阅读文献题目与摘要，排除明显不符合标准的文献；然后阅读全文，确定最终纳入的文献。

1.4 质量评价 随机对照试验按照Cochrane系统评价手册提供的风险偏倚评估工具进行质量评价[6]，非随机对照研究按照纽卡斯尔-渥太华量表进行质量评价[7]。

1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先对多个研究结果进行异质性检验，如果多个同类研究具有同质性(P>0.10，I2<50%)，则使用固定效应模型计算合并统计量。如果P<0.10，I2>50%，认为研究间存在较大异质性，则采用随机效应模型合并分析；I2>75%则根据研究设计不同进行亚组分析。数值变量采用均数差(mean difference，MD)或标准化均数差。各效应量均以95%可信区间(confidence interval，CI)表示。无法进行数据合并的，采用描述性分析。最终结果用森林图表示，并用漏斗图判断是否存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献筛选与资料提取结果 最终纳入9篇对照研究[8-16]，共986例患者，其中医用胶组491例，钉合固定组495例，文献筛选流程见图1，纳入研究的一般资料及患者的基本资料见表1。纳入的研究质量评分见表2、表3。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后第1天VAS评分 共4篇研究报道了术后第1天VAS评分[9,12,14,16]，异质性检验发现，各实验研究同质性较差[P<0.00001，I2=93%]。采用随机效应模型分析显示，两组术后第1天VAS评分差异有统计学意义[MD=-0.99，95%可信区间(-1.58,-0.41)，P<0.001]，见图2。

2.2.2 术后疼痛评分 共2篇研究报道了术后VAS评分[13,15]，异质性检验发现，各实验研究同质性较好[P=0.15，I2=51%]。采用固定效应模型分析显示，两组术后疼痛评分差异有统计学意义[MD=-1.71，95%可信区间(-1.84,-1.57)，P<0.00001]，见图3。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究的基本特征

作者年份 国家 分组 例数(男/女)年龄补片类型 胶水类型/疝固定器类型随访时间Chan等[8]2014中国医用胶64-18～70lightweight Prolene meshFS spray (Tisseel;Baxter Healthcare,Deerfield,IL)1 year钉合固定65-18～70lightweight Prolene meshMechanical stapler (Tacker TM;Covidien,Mansfield, MA)Choi等[9]2018韩国医用胶50-56.7±16.7Parietex (Covidien, Dublin,Ireland) Xsmall( Applied Medical, Ran-cho Santa Margarita,CA, USA)6 months钉合固定50-59.0±16.3Parietex (Covidien, Dublin,Ireland) Titanium mechanical stapler (Tacker;Covidien, Mansfield, MA, USA)Lau等[10]2005中国医用胶4645/155.8～71.3Prolene Mesh(Ethi-con Ltd,Somerville,NJ)Baxter Healthcare Corporation,Glendale CA1.2 years钉合固定 4747/055.0～76.0Prolene Mesh(Ethi-con Ltd,Somerville,NJ)Endoscopic stapler (EMS Her-nia Stapler,Ethicon Ltd)Schwab等[11]2006德国医用胶86--Porous polypropyl-ene composite meshSealant (Tissucol Duo S Immu-no 1 ml,Baxter,Vienna, Aus-tria)11～47钉合固定 87--Porous polypropyl-ene composite meshTitanium tacks (Auto Suture ProTack-5 mm,Tyco Health-care, Norwalk, USA)months李磊等[12]2014中国医用胶5031/1948.4±10.5 3Dmax补片 生物胶-钉合固定 5030/2048.4±10.5 3Dmax补片 -王大川等[13]2014中国医用胶39-19～72聚酯补片(法国舒泰公司) 康派特医用胶 3个月钉合固定39-19～72聚酯补片(法国舒泰公司)protack钉(美国泰科公司)吴华等[14]2017中国医用胶5333/2065.91±3.01巴德3DMax补片 医用生物胶 -钉合固定 5332/2165.86±3.22巴德3DMax补片 protack钉朱江等[15]2015中国医用胶53-19～76 巴德3DMax补片 医用生物胶 6个月钉合固定 49-19～76 巴德3DMax补片 protack钉(美国泰科公司)朱雷明等[16]2012中国医用胶5048/2-聚丙烯补片 康派特医用胶 6个月钉合固定 5554/1-聚丙烯补片protack钉

表2 纳入文献的方法学质量评价(随机对照研究)

文献随机分配分配隐藏方案盲法描述退出或失访意向性分析质量等级Chan等[8]是是是是是A级Lau等[10]是是是是是A级李磊等[12]是是是是是B级王大川等[13]是是是是是B级吴华等[14]是是是是是B级朱江等[15]是是是是是B级朱雷明等[16]是是是是是B级

表3 纳入文献质量评分(回顾性研究)

文献研究类型选择可比性结果总分Choi等[9]回顾性研究********8Schwab等[11]回顾性研究********8

2.2.3 术后血清肿 7篇文献报道了术后血清肿[8-12,14,16]，异质性检验发现，各实验之间同质性较好[P=0.52，I2=0]。采用固定效应模型分析，结果显示，医用胶与钉合固定补片血清肿发生率差异无统计学意义[OR=1.77，95%可信区间(0.99，3.16)，P=0.05]，见图4。

2.2.4 术后感染 共3篇研究报道了术后感染[8,11-12]，异质性检验发现，各实验研究同质性较好[P=0.78，I2=0]，采用固定效应模型分析，结果显示，两组术后感染率差异无统计学意义[OR=1.77，95%可信区间(0.51，6.19)，P>0.05]，见图5。

图2 医用胶与钉合固定补片术后第1天VAS评分

图3 医用胶与钉合固定补片应用于TEP术后VAS评分

图4 医用胶与钉合固定补片术后血清肿的比较

图5 医用胶与钉合固定补片术后感染的比较

2.2.5 术后尿潴留 共4篇研究报道了术后尿潴留[9-10,12,14]，异质性检验发现，各实验研究同质性相对较好[P=0.69，I2=0]。采用固定效应模型分析，结果显示，两组术后尿潴留发生率差异无统计学意义[OR=0.69，95%可信区间(0.20，2.32)，P>0.05]，见图6。

2.2.6 术后麻木或异物感 共5篇研究报道了术后麻木或异物感[11-13,15-16]，异质性检验发现，各实验研究同质性相对较好[P=0.82，I2=0]。采用固定效应模型分析，结果显示，两组在术后麻木或异物感方面差异有统计学意义[OR=0.23，95%可信区间(0.07，0.75)，P<0.05]，见图7。

2.3 发表偏倚 以术后并发症作为参考，用漏斗图形式评估纳入文献的发表偏倚。结果显示，散点大致对称分布在纵轴两侧，且基本分布于漏斗图内，提示发表偏倚的风险较小(图8)。

图6 医用胶与钉合固定补片术后尿潴留的比较

图7 医用胶与钉合固定补片术后麻木或异物感的比较

图8 术后并发症漏斗图

3 讨 论

补片的固定成为决定疝修补手术成功、术后复发、并发症的重要因素，并已逐渐引起疝外科界的重视[17]。TEP术中常用补片固定方式有缝线固定、钉合固定及医用胶固定等。缝线固定是开放无张力疝修补术中最常用的补片固定方式，而钉合固定是腔镜腹股沟疝手术中最常见的补片固定方式，但金属钉费用较高，增加了患者的经济负担[18]。1998年Jourdan等[19]首次报道TEP术中使用化学胶固定补片，并取得了良好效果，此后医用胶固定补片的方法逐渐应用于临床。TEP术中应用医用胶固定补片，不仅简化了手术步骤，而且降低了手术费用。

Meta分析显示，两组术后第1天VAS评分及术后VAS评分差异有统计学意义。腹股沟疝的慢性疼痛是术后最主要的长期并发症，也是最难处理的并发症，疝修补术后的慢性疼痛可严重影响患者的生活质量。文献报道[20-21]，腹股沟疝无张力修补术10%～30%的患者会出现慢性疼痛。不论是开放手术抑或腹腔镜手术，在以缝线、钛钉等方式固定补片的无张力疝修补术中，固定时所产生的张力及对周围血管、神经、输精管等造成的机械性损伤均是难以完全避免的。采用医用胶固定补片避免了对神经的损伤、压迫，术后疼痛发生率大大降低[17]。Berney等[4]对1 000例患者回顾性研究发现，TEP修复期间采用医用胶固定补片是安全、可靠的，患者满意度度较高，慢性疼痛的发生风险亦较低。有研究表明[22]，开腹腹股沟疝修补术中使用医用胶代替Prolene缝合线固定补片有助于缩短手术时间、住院时间，降低术后疼痛强度，防止发生腹股沟慢性疼痛。

本研究中，Meta分析结果显示，医用胶与钉合固定补片术后血清肿发生率差异无统计学意义(P=0.05)。血清肿是无张力疝修补术后的常见并发症，多因分离组织间隙时损伤周围小血管及补片对局部组织的刺激所致。文献报道[23]，使用医用胶固定补片既可止血，又可防止某些局部并发症，如血肿、血清肿的发生[23]。这需要大样本的随机对照试验进一步验证。

Meta分析结果显示两组在术后感染方面差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后尿潴留差异无统计学意义(P>0.05)；但两组术后麻木或异物感方面差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果显示，医用胶术后麻木或异物感优于钉合固定。术后患者异物感可能与固定补片的材料有关，也可能与补片材料有关。医用胶组术后麻木或异物感较少的原因可能是医用胶可被生物降解。

关于术后复发，文献[8-10,12-16]未进行报道或随访期间无复发病例，仅Schwab等[11]具体报道了复发情况：医用胶固定组复发率为2.3%(2/86),钉合固定组复发率为5.7%(5/87)。分析原因，这可能与术者技术或随访时间有关。此外，Helvind等[24]报道，与钉合固定相比，使用医用胶固定补片能降低患者再次手术率。关于术后复发，医用胶固定补片优于钉合固定，原因可能是医用胶能在补片均匀涂布，使补片受力均匀。

本文纳入文献论证强度可能会受以下因素的影响：纳入文献及其样本量偏少；只纳入英文及中文文献，存在语言偏倚；纳入研究的术者技术、手术步骤、补片材料、钉合固定材料不同，必然会影响结果；各研究随访时间不一致。由此，可能造成选择偏倚及实验偏倚等，以后的临床研究应尽量采用设计合理、严格执行、多中心、大样本的随机对照试验进一步验证临床疗效。

综上所述，基于现有证据，TEP术中应用医用胶固定补片在术后第1天疼痛评分、术后疼痛评分及术后麻木或异物感方面优于钉合固定。但上述结论尚需大样本及高质量的临床随机对照试验提供更好的循证证据。