深圳珠海未成年人住院服务利用及少儿医保补偿情况分析

■ 谷佳伟 刘 笑 訾春艳 王一琳 麻若蒙 方鹏骞②

深圳、珠海市作为国家首批经济特区并且广东省作为城镇居民基本医疗保险扩大首批试点省份，在未成年人医疗保险制度发展上起着引领作用。作者以深圳珠海为例，分析经济特区未成年人住院费用及医疗保险补偿的基本情况，发现问题，总结与推广经验，为建立、健全和完善我国少儿医疗保障制度，全方位保障未成年人的身心健康，减轻未成年人就医负担提供政策建议。

1 资料与方法

1.1 数据来源

1.1.1 未成年人住院费用及医保数据。以深圳市A医院和珠海市B医院为研究对象。通过医院信息系统，调取2014-2016年的数据。纳入标准：符合两市少儿医保条件，年龄在18周岁以下的未成年人。排除标准：由于经济原因在病情还未稳定要求出院的患者和病案记录不完整的患者。符合要求的病例共收集到4 464条，其中2014年病例数为954例，2015年病例数为1 260例，2016年病例数为2250例。

1.1.2 政策文件。通过查询深圳和珠海两政府相关网站以及在调研过程中与卫生行政部门、医保管理部门、医院等沟通后获取该市少儿医保方面的相关政策文件。

1.1.3 访谈数据。作者团队在调研过程中与深圳珠海两地卫生行政负责人、医保管理部门负责人、医院相关部门负责人、未成年人家长进行深入访谈。

1.2 研究方法

用Excel对数据进行整理，运用SPSS 22.0对数据进行处理分析。采用描述性方法对数据进行解读，运用次均住院费用、日均住院费用、平均医保报销比、平均个人自负比、人均费用比系数等指标来观察医保补偿效果和个人负担情况。运用Kruskal-Wallis秩和检验不同年份、不同疾病种类与住院费用是否具有统计学差异，用Spearman秩相关检验住院天数与住院费用、医保支付费用的关系。对访谈资料采用深度内容分析法。

2 结果

2.1 少儿医保患者住院服务利用和费用情况

2014-2016年住院人次不断增加，住院服务需求提高；2016年较2014年平均住院日增加7.3%；经Kruskal-Wallis秩和检验，不同年份住院费用存在差异（P＜0.05）。次均住院费用方面，2014-2016年呈现不断增长趋势，2016年较2014年增长近四分之一；日均住院费用方面，2016年日均住院费用达521.91元，上涨13.28%。详见表1。

2.2 住院患者费用结构和总体医保补偿情况

费用结构方面，2016年较2014年药占比下降了12.05%，检验检查费占比3年都在30%以上，占总费用三分之一，呈平稳上涨趋势。体现医务人员技术价值的诊疗费比例始终处于较低状态。2016年平均医保报销比例达到达80.69%，较2014上涨了6个百分点。平均个人支付比例2016年较2014年下降了5.95%，患者经济负担得到了有效控制。详见表2。

2.3 不同疾病类别少儿医疗保险补偿情况及人均费用比系数

按照国际疾病分类(ICD-10)标准，将调研地区未成年人的疾病构成分为呼吸系统疾病、肌肉骨骼系统疾病、消化系统疾病、传染性疾病和其他类型疾病，考虑到新生儿生理和患病的的特殊性[1]，将新生儿疾病单列。经Kruskal-Wallis秩和检验，不同疾病类别住院费用存在显著性差异（P＜0.05）。人均费用比系数=该系统疾病费用占总费用百分比/该系统疾病人次数占总人次数的百分比[2]。通过人均费用比系数比较，可观察出各个疾病之间医疗费用差别和人均占用医疗费用的比数关系。本研究人均费用比系数较高的疾病是肌肉骨骼系统疾病（2014-2016数值分别为：1.94、1.93、2.81），传染性疾病系数处于较低水平（2014-2016数值分别为：0.69、0.64、0.64）。

图1显示了不同疾病类别2014-2016年平均医保报销比例的变化情况。从总体趋势来看，随着年份增加，不同疾病类别的医保报销比例基本呈现上升趋势，肌肉骨骼系统疾病除外。翻阅数据源发现，与其手术例数有关。随着年份的增加，每一年度不同疾病医保报销比例差距逐渐较少，呈现利好趋势。从2014年最高到最低报销比例相差20个百分点，减少到2016年仅相差10个百分点。新生儿和传染性疾病医保报销比例始终处于较低水平。

2.4 不同住院日少儿医疗保险补偿情况

经Spearman秩相关检验，住院天数与住院费用存在正相关关系（r=0.78，P＜0.05），住院天数与医保报销费用也存在正相关关系（r=0.77，P＜0.05）。平均医保报销比例随着年份增加与住院天数增加不断提高，患者个人自负比例不断较少。详见表3。

3 讨论

3.1 住院费用不断上涨，费用结构不够合理

总体来看，次均住院费用和日均住院费用均呈现不断增长的趋势。在就医需求不断增加的情况下，住院费用居高不下将给患者带来较重的疾病经济负担，同时也给医保基金的可持续发展带来压力。这可能与支付方式改革推进不够，支付标准和考核制度还不够健全等相关。本研究显示药占比呈现下降趋势，检验检查占总费用比例不断上升。可能由于药占比不断下降，医院通过增加检验检查来提升收入。另外诊疗等技术性收费远低于药品费、检验检查费所占比例，体现医疗劳动价值的技术服务定价偏低，这可能与现行医疗服务定价政策不合理有关。

表1 少儿医保患者住院服务利用和费用情况

表2 住院患者费用结构和总体医保补偿情况

图1 2014-2016不同疾病类别平均医保报销比例

表3 调研地区不同住院日少儿医疗保险补偿情况

3.2 医保补偿比不断上升，但报销比例与政策有差距

随着医保支付方式不断改革，少儿医保制度不断更新与完善，医保补偿比逐年增加，个人自负比不断减少。这在一定程度上减轻了住院患者的经济负担，少儿医保制度呈现利好趋势。但实际报销比例与政策文件规定还有一定差距。如深圳市基本医疗保险二档的支付标准为参保少儿及大学生住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，由医疗保险基金支付90%[3-4]。然而3年最高的医保支付比例为2016年的80%，与政策规定有一定差距。

3.3 新生儿医保报销比有待提高

从住院费用和医保报销来看，不同疾病住院费用和医保报销比例差别较大，可能是因为不同疾病由于其自身的病理特点，导致诊断检查治疗的特殊性。当前医保支付方式改革下不同病种未保持同步，且次均定额、总额标准未同步调整。新生儿医保支付比例最低。新生儿组织、器官发育不成熟，救治成本高，很多费用不在医保补偿范围内。积极开展围生期的健康宣传教育和产前检查工作，对减少新生儿疾病发生至关重要。

3.4 平均住院日较长，医疗服务效率亟待提升

平均住院日是住院总费用的主要影响因素[5]。2014-2016年调研人群的平均住院日不降反增，住院日越长，导致次均住院费用不断上涨，医保补偿费用和个人自负费用持续增加，给少儿医保基金带来压力，个人带来沉重的经济负担。因此，在保证医疗质量的前提下，不断缩短平均住院日，提高医疗服务效率，对个人、医保费用管理机构和医院都有很大助益。

4 降低未成年人医疗费用和完善少儿医保制度的具体策略

4.1 优化医疗费用结构，提高医院精细化管理水平

第一，要优化医疗费用结构。应该通过加强药品生产与流通环节的成本控制等措施，从而降低药品费用。增加医事服务费占比，提升医务人员工作积极性，促进医疗费用结构持续优化。第二，遵循“医保可支付、医院可运行及患者可承担”原则[6]，根据不同医院等级、不同地区经济状况、不同服务项目及时合理地调整医疗服务价格，控制医疗费用不合理上涨。不断加强医院内部精细化管理，深化临床路径管理工作，优化服务流程，降低服务成本，提高服务效率。

4.2 深化医保支付方式改革，提高少儿医保补偿水平

第一，深化医保支付方式改革，有效整合医保支付体系与卫生服务体系，落实和完善少儿医疗保险制度和管理体制。探索以按病种付费等混合式医疗保险支付方式，促进各项医疗保险制度之间的有效衔接。第二，制定、完善未成年人单病种付费方式，扩大单病种付费适用范围，提高医保补偿比例，对未成年人常见疾病如呼吸系统疾病为重点，加强临床路径管理，杜绝如诊断升级等虚假诊断行为[7]。第三，简化少儿医保审批条件，扩大新生儿疾病补偿范围，提高新生儿补偿比例，减轻新生儿家庭就医负担，缓解医疗需求与医保支付体系的矛盾。

4.3 缩短平均住院日，助推医疗服务效率与质量同行

第一，以价值型医疗理念为导向[8]，对于儿科常见病和多发病开展日间手术，不断提升医疗服务效率和引导就医流程更加科学与合理。第二，明确把平均住院日的长短纳入到不同科室、不同病区和医护人员的绩效考核方案中，并与优秀科室考核结果和医务人员薪资水平挂钩。根据不同疾病的特性和科室间差异，分时段、分标准进行评估，减少无效住院日，健全医疗质量管理考核和评价体系[9]，使患者获得高效率、高质量的医疗服务。第三，儿科医联体具有良好的发展潜力[10]，加强医联体内各级各类医疗卫生机构的互联互通与交流合作，充分利用不同性质和不同等级卫生机构的定位和特色，优势互补。

4.4 加强健康意识,深化预防为主理念

第一，从患者角度，主动培养未成年人自身的健康素养，养成健康行为习惯，坚持健康的生活方式，定期健康检查，科学体育锻炼，做好疾病早发现、早诊断、早治疗，助推未成年人健康水平提升。第二，从医生角度，各级医疗机构，多到社区、学校加强对未成年人的健康教育。医生在看病时应开具双处方，包括治疗处方和健康处方。传统的体检部门、各临床科室要开展关于防病和健康管理知识的教育讲座，深化预防为主的概念，降低患病率。