肋缘下腹横肌平面阻滞在开腹肝癌切除术中应用的效果评价

黄海明，杨雪莹，罗建伟，蔡宏伟

（1.中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科，广东广州510289；

2.中南大学湘雅医院麻醉科，湖南长沙410008）

原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一［1-2］，2012年中国新增肝癌病例和死亡病例数均占全球的一半以上［3］。手术切除肿瘤是肝癌治疗过程中最重要的手段。开腹肝癌切除术常采用右肋缘下反“L”型切口，长30 cm以上，创伤和应激反应大，患者术后疼痛剧烈、康复缓慢，医疗成本高。区域阻滞镇痛是术后多模式镇痛的基石［4］，腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞是近十年发展起来的区域阻滞技术，将局麻药注入腹横肌与腹内斜肌/腹直肌之间的筋膜层，阻滞由此通过的T7～L1脊神经前支，可为前侧腹壁提供有效镇痛［5］。TAP阻滞在超声引导下操作安全、快速，对全身影响小，几乎没有禁忌证，可常规用于腹部手术的麻醉和镇痛，与其他区域阻滞方法比较有独特的优势［6］。然而TAP阻滞在开腹肝癌切除术的应用过程中该如何选择穿刺点，尚无文献报道。本研究为前瞻性随机对照研究，拟选择经右肋缘下反“L”切口行肝癌切除术的成年患者为研究对象，首次观察和比较1点法、2点法和多点法3种方式的肋缘下TAP阻滞用于开腹肝癌切除术的效果和安全性，旨在为肝胆外科手术选择最佳的区域阻滞方案时提供新的依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究经中山大学孙逸仙纪念医院医学伦理委员会审查通过（审批号：201630），并由患者签署知情同意书后实施。选择2016年1～9月在本院择期经右肋缘下反“L”型切口进行肝癌切除术的成年患者60例。入组标准：原发性肝癌，肿瘤最大直径（或直径总和）小于10 cm，Child-Pugh肝功能分级A或B，年龄18～65岁，性别不限，体质量指数18.5～28，美国麻醉医师协会生理状态分级（American society of Anesthesiologist physical status classification，ASA）分级Ⅱ或Ⅲ。排除标准：肿瘤侵犯血管或肝外转移，再次手术，肝肾功能不全，器质性心肺脑疾病，凝血功能异常，穿刺部位感染，周围神经病变，对局麻药过敏。

1.2 随机分组

根据局麻药注射位置的不同，采用随机数字表法，将60例患者随机分为1点法（A组）、2点法（B组）和多点法（C组）3组，每组20例。所有患者均在局麻下行超声引导双侧肋缘下TAP阻滞，A组在锁骨中线位置进行1点注射；B组分别在胸骨旁线和腋前线位置进行2点注射；C组在前正中线与腋中线之间进行多点注射，使局麻药在TAP全层扩散形成连续的液平面。

1.3 麻醉操作

患者入室后，开通外周静脉通道，监测心电图、心率、血氧饱和度、有创动脉压和意识深度（narcotrend index，NI）。腹部消毒铺巾后，在质量浓度为5 mg/mL盐酸利多卡因局部浸润阻滞下，进行超声引导双侧肋缘下TAP阻滞。选择高频线阵的超声探头（8～12 MHz），清晰辨认腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌和腹膜等结构之后，采用平面内技术（进针方向始终在超声切面内）进行穿刺。当针尖到达目标平面，注入生理盐水1 mL可见液性暗区在腹横筋膜内均匀扩散、两侧的肌肉层分离（水分离技术），回抽无血、无气后，各组注入相应容量的局麻药。所有TAP阻滞的操作均由同一位经验丰富的麻醉医生来实施，每侧TAP注入质量浓度为5 mg/mL的盐酸罗哌卡因20 mL（A组每点注入20 mL，B组每点注入10 mL，C组每点注入3～5 mL）。开腹肝癌切除术的切口位置、前侧腹壁的神经支配和肋缘下TAP阻滞的超声影像如图1、2所示。TAP阻滞后30 min开始实施静吸复合全身麻醉，术中根据NI和血压、心率水平调整麻醉药和血管活性药物的用量，维持在NI在D1～D2水平、血压和心率波动范围在基础值的-20%～+20%。使用硝酸甘油和多巴酚丁胺实施控制性低中心静脉压（central venous pressure，CVP）技术。术后镇痛方法为持续静脉镇痛，配方为：舒芬太尼200 μg，生理盐水稀释至200 mL，背景剂量为2 mL/h，锁定时间15 min，患者自控追加量为每次2 mL，每小时最大容量为6 mL。

图1 开腹肝癌切除术的切口及其神经支配Fig.1 The wound of open liver carcinoma resection（A）and its innervations（B）

图2 三种方式肋缘下TAP阻滞的超声影像Fig.2 Ultrasound images of subcostal TAP block with three different methods

1.4 观察指标

①阻滞范围：TAP阻滞后30 min，用针刺法测试T7～T11神经所支配的腹壁皮肤痛觉消失的情况，计算各节段痛觉消失的百分比（左、右侧单独统计，样本量=患者例数×2）。②起效时间和持续时间：TAP阻滞后，每隔1 min用针刺法测试T9神经支配的腹壁皮肤痛觉是否存在，以局麻药注射完毕到皮肤痛觉消失的时间作为起效时间，以局麻药注射完毕到手术切口出现疼痛的时间作为持续时间。③血流动力学：剖腹过程中，以七氟烷吸入麻醉维持，不用阿片药物和肌松药，观察切割皮肤、分离肌肉层和分离壁层腹膜时平均动脉压（mean artery pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）的变化。当MAP或HR增加的幅度大于基础值的20%，启用瑞芬太尼静脉泵注。④腹壁肌肉松弛程度：TAP阻滞后30 min，通过超声影像测量深吸气末T9平面的腹直肌厚度，并与TAP阻滞前相比较，以两者的差值反映肌肉松弛程度。⑤操作时间：以消毒开始为起点、以局麻药注射完毕为终点。⑥TAP阻滞相关并发症：统计患者住院期间局麻药中毒反应、腹壁血肿、神经损伤、腹腔内脏器损伤、穿刺点感染等并发症的发生率。

1.5 统计学分析

根据前期18例患者的试验结果，以T11阻滞有效率作为主要结局指标，采用PASS 11.0软件进行样本量估算。对照组（n=9）和试验组（n=9）的阻滞有效率分别为30%、80%，将检验水准α设为0.05，检验效能（1-β）设为85%，检出差异每组需要的最少样本量为17人，3组共需51人。考虑15%研究对象的可能失访，最终需纳入60人进入本试验（20人/组）。

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差描述：年龄、身高、体质量、起效时间、持续时间、操作时间和腹直肌厚度变化等采用单因素方差分析；平均动脉压和心率采用重复测量资料的方差分析，两两比较采用SNK-q检验。性别、ASA分级、阻滞范围、并发症发生率等计数资料用频数描述，采用卡方检验或Fisher精确概率法进行统计分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

三组患者的一般资料见表1，其年龄、性别比例、身高、体质量和ASA分级组间比较无统计学差异（P＞0.05）。

表1 60例肝癌患者的一般资料Table 1 Demographic data of 60 patients with liver cancer （±S）

表1 60例肝癌患者的一般资料Table 1 Demographic data of 60 patients with liver cancer （±S）

Groups n A B C 20 20 20 F/χ2 P Age/years 51.9±6.6 52.1±5.8 50.8±7.6 0.202 0.818 Gender（M/F）17/3 18/2 16/4 0.784 0.676 Height/cm 170.0±6.8 169.8±6.8 169.4±6.7 0.048 0.953 Body weight/kg 64.0±7.0 63.8±5.5 65.4±6.8 0.371 0.691 ASA（Ⅱ/Ⅲ）16/4 15/5 13/7 1.193 0.551

2.2 TAP阻滞的效果

①B、C组的阻滞范围大于A组（P＜0.05），B、C组之间无统计学差异：C组T7～T11节段的阻滞有效率均为100%；B组T7～T10的有效率均为100%、T11为98%；A组仅T8和T9的有效率为100%，T7、T10、T11的有效率分别为40%、53%、10%，如表2所示。②B、C组TAP阻滞的持续时间长于A组（P＜0.05），3组的起效时间无统计学差异，如表3所示。③剖腹过程中，A组的MAP和HR大于基础值（P＜0.05），B、C组无明显变化，如表4所示。④A、B、C 3组TAP阻滞的操作时间分别为（8.4±1.9）、（13.8±3.1）、（23.3±4.2）min，两两比较有统计学差异（P＜0.05），如表3所示。⑤正常情况下，患者腹直肌的厚度随着呼吸运动而发生周期性的变化，呼气末最薄，深吸气末最厚，如图3A～C所示。TAP阻滞后30 min，腹直肌的厚度变薄，且不再随呼吸运动而发生变化，说明TAP阻滞对腹壁肌肉有一定的松弛作用，如图3D所示；但3组患者TAP阻滞前、后的腹直肌厚度差值（mm，0.65±0.16、0.62±0.17、0.63±0.20，P=0.920）无统计学差异。

表2 三组肝癌患者TAP阻滞范围的比较Table 2 Comparison of TAP block extent of the patients with liver cancer between the three groups［n（%）］

表3 肝癌患者TAP阻滞的起效时间、持续时间和操作时间比较Table 3 Comparisons of onset time，duration and operating time of TAP block in the patients with liver cancer （±S）

表3 肝癌患者TAP阻滞的起效时间、持续时间和操作时间比较Table 3 Comparisons of onset time，duration and operating time of TAP block in the patients with liver cancer （±S）

1）Compared with Group A，P＜0.05；2）Compared with Group B，P＜0.05

Operating time/min（n=20）8.4±1.9 13.8±3.11）23.3±4.21）2）111.040 0.000 Groups A B CF P Onset time/min（n=40）12.8±2.7 13.7±2.5 13.8±2.4 2.050 0.133 Duration/h（n=20）7.3±1.4 10.3±2.81）9.7±2.11）10.201 0.000

表4 肝癌患者剖腹过程中平均动脉压和心率的比较Table 4 Comparisons of mean artery pressure and heart rate of the patients with liver cancer during laparotomy （±S）

表4 肝癌患者剖腹过程中平均动脉压和心率的比较Table 4 Comparisons of mean artery pressure and heart rate of the patients with liver cancer during laparotomy （±S）

1）Compared with Group A，P＜0.05；2）Compared with base value，P＜0.05；3）Compared with skin-incision，P＜0.05

Groups n MAP/mmHg HR/min-1 A B C A B C 20 20 20 20 20 20 Base value 80.0±4.4 81.6±4.3 79.8±4.5 70.5±5.3 71.4±5.4 72.1±4.9 Skin-incision 90.5±4.92)80.6±4.21)82.3±5.01)79.8±5.82)72.1±6.81)72.7±4.41)Musculature-separation 89.9±5.52)83.7±4.31)84.9±5.91)81.1±6.32)71.4±4.51)72.9±3.31)Peritoneum-separation 90.6±4.42)84.0±3.41)83.5±5.91)84.6±7.22)3)70.5±5.11)71.9±4.31)

图3 TAP阻滞对患者腹直肌厚度的影响Fig.3 Effect of TAP block on the thickness of rectus abdominis of the patients

2.3 TAP阻滞相关并发症的发生率

所有入组患者均未发生局麻药中毒反应、腹壁血肿、神经损伤、腹腔内脏器损伤、穿刺点感染等TAP阻滞相关并发症。

3 讨论

腹前外侧壁的感觉和运动由T7～L1脊神经的前支支配，这些神经离开椎间孔后沿着肌肉筋膜层向前走行，至腋中线附近进入腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层，发出侧皮支支配侧腹壁后继续在腹横筋膜内前行，至腹直肌后鞘形成前皮支支配前腹壁。根据这些解剖特点，Rafi等［7］在2001年采用盲探穿刺的方法，将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层，首次实施了腹横肌平面阻滞（TAP阻滞），但效果欠佳。直到2008年，Hebbard等［6］首次报道了超声引导的TAP阻滞，通过超声影像实现了操作全程可视化，大大提高了TAP阻滞的效果和安全性。TAP阻滞的镇痛效果优于局部浸润阻滞，且作用时间更长，局麻药中毒反应的发生率也更低［8］。尽管阻滞范围不如椎管内阻滞，TAP阻滞对循环、内脏功能的影响更小，操作更加安全、快速，更有利于患者术后康复，有更好的应用前景［9］。然而，TAP阻滞用于肝癌手术的效果和安全性如何，目前证据不足。

TAP阻滞的效果与穿刺点的位置相关。目前，超声引导TAP阻滞的穿刺入路有后路、侧入路和肋缘下入路。Carney等［10］在2011年报道了后路TAP阻滞，超声探头在腋后线位置扫查，将局麻药注入腹横肌与腰方肌之间，药物可沿着筋膜向头尾侧和椎旁间隙扩散，以期获得更大的阻滞范围，但其可靠性有待商榷。侧入路法是在腋中线位置的TAP注射局麻药，其阻滞范围很有限，阻滞平面难以达到T10之上，只能应用于下腹部手术的镇痛［11］。与后路、侧入路相比较，肋缘下入路TAP阻滞的效果更为确切，且操作更加方便、灵活，适用范围更广，可用于上腹部手术甚至全腹切口手术的镇痛［12-13］。进行肋缘下入路的TAP阻滞时，不需特殊体位，超声探头在肋弓下缘平行放置，内外滑动探头可看到不同的超声影像特征，可根据手术切口的位置选择不同的进针位置而获得不同的阻滞平面，从而更好地发挥TAP阻滞在腹部手术麻醉和镇痛中的作用［14］。

开腹肝癌切除术最常采用的切口为右肋缘下反“L”型切口，长30 cm以上，涉及的神经节段包括双侧T7～T11肋间神经，如图1所示。然而，在开腹肝癌切除术中，如何选择TAP阻滞的穿刺点和阻滞药物，以获得更充分的镇痛平面和更长的镇痛时间，目前证据不足。我们在本试验中，首次在患者清醒状态下观察和比较了3种不同方式的肋缘下入路TAP阻滞用于开腹肝癌切除术的效果。试验结果表明，采用质量浓度为5 mg/mL的盐酸罗哌卡因40 mL进行超声引导双侧肋缘下TAP阻滞，两点法和多点法的镇痛平面均能完全覆盖开腹肝癌切除术的切口，剖腹过程中血流动力学无明显变化，两者T7～T11肋间神经阻滞的有效率、起效时间和持续时间没有差别。然而，多点法的操作需要耗费较多时间，达到（23.3±4.2）min，影响了麻醉和手术进程；相比之下，2点法的操作时间为（13.8±3.1）min，可节约将近一半的时间。1点法的阻滞范围明显不足，对T7、T10、T11肋间神经阻滞的有效率均低于60%，不能为开腹肝癌切除术患者提供满意的镇痛，说明局麻药在腹横肌平面内扩散的距离有限，需采用2点或多点注射法进行阻滞。3组患者均未发生神经阻滞相关并发症，表明TAP阻滞在开腹肝癌切除术中应用具有高度的安全性。此外，我们参考Stoving等［5］的方法，观察了肋缘下TAP阻滞对腹部肌肉松弛程度的影响，3组患者腹直肌在TAP阻滞后均有不同程度的松弛，超声影像可看见肌肉厚度变薄，说明TAP阻滞能为腹部手术提供肌松作用和减少肌松药用量。不同的是，Stoving等观察了TAP阻滞对侧腹壁肌肉的松弛效应。

本研究的不足之处在于未检测血液中局麻药的浓度，对罗哌卡因用于TAP阻滞的药代动力学情况不清楚，我们将在后续研究中，采用高效液相色谱法检测局麻药的血浆浓度，以提高TAP阻滞的安全性。另外，本研究的TAP阻滞方案是针对肝癌开腹手术最常用的切口类型（右上腹反“L”型切口）而设计；实际上，肝癌开腹手术的切口类型还包括剑突下纵向切口、“奔驰”切口、胸腹联合切口等。我们在临床实践中证实，通过调整TAP阻滞的穿刺入路和阻滞药物的配方，必要时联合其他类型的外周神经阻滞技术，能为以上类型的切口提供满意的镇痛效果。

综上所述，3种方式的肋缘下TAP阻滞用于开腹肝癌切除术的效果不同，两点法和多点法的阻滞范围充分，镇痛平面达到T7～T11，均能完全覆盖开腹肝癌切除术的切口，但多点法的操作时间过长，影响了麻醉和手术的进程。而一点法的阻滞范围不能完全覆盖手术切口，难以满足镇痛需求，不宜采用。