儿童金黄色葡萄球菌血流感染临床特征及耐药分析

徐卫华，田克印，李小双，张诗海

（安徽省儿童医院1.急诊科；2.检验科，安徽合肥230051）

金黄色葡萄球菌是引起血液感染的最常见的人类病原体之一，可导致社区和医院获得性菌血症，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA）血流感染者的比例逐年增加，治疗过程更加困难、复杂，感染后果严重［1-2］，金黄色葡萄球菌菌血症患者的死亡率约为30%，与MRSA感染密切相关［3］，与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin susceptible staphylococcus aureus，MSSA）菌血症患者相比，MRSA菌血症死亡率增加40%［4］，尽管已经用了最好的治疗方法，但金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus，SA）血流感染的预后仍然很差，治疗失败率为40%～60%，死亡率为15%～50%［5-6］，其中甲氧西林耐药性是否对SA血流感染预后的影响存在争议［7］。本研究通过回顾性分析方法研究SA血流感染临床特点、易患因素、转归及耐药性，为合理控制及治疗儿童SA血流感染提供依据。

1 材料与方法

1.1 对象

依据2001年原国家卫生部颁布的“医院感染诊断标准”中血流感染诊断标准［8］，在临床诊断的基础上，血培养≥1次为金黄色葡萄球菌血流感染确诊病例。收集2016年1月至2018年6月安徽省儿童医院符合诊断标准的住院患儿共182例为研究对象。本研究经患者知情同意并经本院伦理委员的批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集临床资料，包括患儿的性别、年龄、就诊科室、临床症状、并发症、预后。感染来源分为两类。一是社区获得性感染，住院＜48 h血培养阳性，病前无住院病史。二是院内感染，住院时不存在血流感染，且不处于潜伏期，住院＞48 h血培养阳性。预后情况分为痊愈、好转、未愈和死亡。血流感染（bloodstream infection，BSI）住院患儿的药敏资料。

1.2.2 标本采集 对于临床疑诊或拟诊的患儿采取不同部位双份静脉血标本各1～3 mL注入血培养瓶送检。

1.2.3 细菌培养 将血标本接种于细菌培养：将血标本接种于体积分数5%绵羊血琼平板，置孵箱中培养18～24 h。挑选可疑菌落，分离纯化，应用VITEK2全自动微生物鉴定仪进行菌株鉴定。阳性菌株剔除同一患者相同部位多次分离的重复菌株，进行抗菌药物敏感性试验。

1.2.4 药敏试验 采用纸片扩散法，产超广谱β内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBL）菌株确证采用双纸片协同法。结果判断及质量控制按临床实验室标准化研究所（CLSI）2018年的标准进行，纸片扩散法测定各种药物的抑菌圈直径，以ATCC25922为质控菌，ESBL检测按CLSI标准进行双纸片协同实验。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料用百分数（%）表示，病原菌检出率和构成比及耐药率的比较采用χ2检验或校正卡方（Yates校正法），P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2016年1月至2018年6月间安徽省儿童医院血培养为金黄色葡萄球菌病例182人，其中男121例，女61例，年龄1 d～14岁。感染来源：社区感染109例，医院获得性感染73例。有基础疾病者103例，其中61例为院内获得性感染。感染前曾接受过侵袭性操作的共54例，50例为院内感染，其中静脉置管15例，外科手术11例（表1）。

表1 患儿基本资料Table 1 General information of patients

2.2 患儿临床特征

首发症状中最常见的为发热148例（81.8%），其次为咳嗽34例（18.7%），其他症状有关节肿痛、反应差或哭闹、皮肤蜂窝织炎等。器官受累情况：呼吸系统损害88例（48.4%），其中肺炎51例，肺脓肿18例，支气管炎11例，上呼吸道感染8例；化脓性骨关节炎45例（24.7%）；严重脓毒血症22例（12.1%）；化脓性脑膜炎18例（9.9%）；休克9例（5.0%）。其中有28例患儿使用机械通气（15.4%）。纳入研究的患儿除血培养阳性外，有30例脓液培养阳性，有23例静脉置管管端培养阳性，12例脑脊液培养阳性。

2.3 MRSA感染患儿的临床特征

MRSA的检出率最高为＞3岁（29/36），其次为28 d～1岁（34/44），新生儿（49/64）和1～3岁（29/38），各年龄组比较差异无统计学意义（χ2=0.257，P＞0.05）。MRSA在社区感染中占65.13%，院内感染中占95.89%，两者差异有统计学意义（χ2=21.715，P＜0.05）。MRSA组与MSSA组患儿发生化脓性脑膜炎、骨关节系统感染及严重脓毒血症发生比率两组相比差异均无统计学意义（P＞0.05；表2），但呼吸系统损害发生比率差异有统计学意义（P ＜ 0.05；表2）。

表2 MSSA与MRSA菌感染患儿临床特征对比Table 2 Comparison of clinical features between MSSA and MRSA infections in children ［n（%）］

2.4 SA检出情况的流行病学分析

2.4.1 不同时间段的SA检出情况 在2016年1～6月、2016年7～12月、2017年1～6月、2017年7～12月、2018年1～6月等5个时间段，儿童SA的检出率分别为13.19%、22.53%、20.88%、24.73%、18.68%，起伏较小；MRSA的检出率也呈相似的趋势，检出率在各个时间段相比没有统计学差异（χ2=0.737，P=0.947，表3）。

表3 MSSA和MRSA在各时间段的检出分布表Table 3 Detection distribution table of MSSA and MRSA in each period ［n（%）］

2.4.2 不同科室感染的分布 182例SA中，其中所占比例最高为新生儿科（63例）和骨科（22例），占比最低为肾内科（1例）；MSSA占比最高的科室为新生儿科（15例）和骨科（8例），占比最低的科室为神经内科和普外科，均未检出；MRSA占比最高的科室为新生儿（38例）和重症医学科（17例），占比最低的为口腔科和肾内科，均未检出（表4）。

表4 不同科室间感染的分布情况Table 4 The distribution of infection among different departments ［n（%）］

2.5 耐药性分析

182株SA对青霉素100%耐药；对氨苄青霉素、红霉素、阿莫西林/克拉维酸、苯唑青霉素、氨苄青霉素/舒巴坦、头孢曲松、克林霉素耐药率高，为73.1%～99.5%；对复方新诺明、四环素、环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星耐药率较低，为14.8%～31.9%；对利福平、莫西沙星、喹奴普丁/达福普丁耐药率低，为2.8%～7.7%；未发现对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素耐药菌株。除青霉素、万古霉素、利奈唑胺、达托霉素外，MRSA与MSSA对另外15种抗菌药物或抗菌药物复合物均呈现不同程度的耐药性，MRSA产生的耐药构成比高于MSSA（表5）。

表5 MSSA和MRSA对常见药物的耐药性分析Table 5 Drug resistance analysis of common drugs by MSSA and MRSA ［n（R%）］

2.6 治疗

血培养阳性结果报告前182例均已使用抗菌药物，其中头孢菌素92例（51.7%），β内酰胺酶抑制剂30例（16.9%），万古霉素21例（11.8%），头孢菌素联合β内酰胺酶抑制剂17例（9.6%），其他抗菌药物22例（12.1%），经验治疗中有121例（68.0%）无效，其中3例患儿，血培养阳性报告前出现多器官衰竭，放弃治疗，余118例在病原明确后调整了抗菌药物，更换万古霉素79例，利奈唑胺10例；调整治疗的患儿痊愈、好转101例（84.9%）；未愈18例。

2.7 治疗效果

本组患儿痊愈、好转161例（88.5%），未愈18例（10.0%），死亡3例（1.7%）。1岁以内16例（16/21），MRSA感染（19/21），严重脓毒症（17/21），机械通气（20/21），院内感染6例（6/21）分析可能影响金黄色葡萄球菌血流感染患儿预后的因素，其中严重脓毒血症（χ2=68.633，P=0.000）及机械通气（χ2=67.467，P=0.000）为预后不良的相关因素（表6）。

表6 预后不良的相关因素比较Table 6 Comparisons of factors associated with poor prognosis ［n（%）］

3 讨论

金黄色葡萄球菌是导致化脓性感染最常见的病原体之一，国际上已经将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染与HIV和HBV感染一起列为三大感染性疾病［1］。尽管这些研究已经取得了很大进展，但是MRSA仍然是全世界的公共卫生领域研究的重点之一，包括希腊在内的30个国家中有10个报告MRSA患病率大于25%［9］。近年来金黄色葡萄球菌感染的流行病学一直在发生变化［10］。据报道MRSA感染率在欧洲在内的某些地区和美国有下降趋势［9-11］。在大多数亚洲国家，与医院相关的金黄色葡萄球菌感染病例中，有一半以上是由MRSA引起的，有报道显示金黄色葡萄球菌血流感染死亡率为15%～50%［5-6］。因此对金黄色葡萄球菌血流感染的临床特点、易患因素、转归及耐药性分析尤为必要，以便为临床合理预防及控制感染提供必要的帮助。

在本研究中182例血培养金黄色葡萄球菌阳性的病例中，MRSA的感染检出率达到77.5%，远高于文献报道的其他标本如痰液、咽拭子、分泌物、浓液、引流液等［12-13］，提示当临床上儿童发生金黄色葡萄球菌血流感染时应高度警惕MRSA感染的可能。在对儿童金黄色葡萄球菌血流感染流行月份分析发现，在2016年1月至2018年6月期间，各时间段MSSA和MRSA的检出率起伏不大，说明在儿童群体中金黄色葡萄球菌血流感染已成为普遍的现象，与季节相关性不大。从年龄段分布分析，新生儿及＜1岁婴儿是高发患儿，与其特异性及非特异性免疫功能低下相关，且易并发化脓性脑膜炎；本研究中化脓性脑膜炎18例；1例有颅脑手术外，其余均小于1岁；因此小于1岁金黄色葡萄球菌血流感染，应行脑脊液培养。从患者临床科室分布分析，新生儿病区金黄色葡萄球菌感染率最高，达到34.6%，MRSA的检出率也是最高（27.0%），骨病科、重症医学科、血液肿瘤病区、呼吸内科金黄色葡萄球菌感染率和MRSA的检出率也排在前列。这与国内外报道多显示成人金黄色葡萄球菌血流感染大分布在ICU或感染科明显不同［12-13］，可能与新生儿自身免疫功能低下，呼吸道屏障功能较弱，且发生感染时易播散至多器官，故儿童金黄色葡萄球菌感染时多在新生儿科、骨科、呼吸科及重症医学科。

有基础疾病者103例，其中61例为院内获得性感染，提示金黄色葡萄球菌在儿童院内感染情况较严重，可能与长期应用抗菌药物，增加了金黄色葡萄球菌等条件致病菌感染几率；各种侵袭性操作中导管留置导致皮肤黏膜屏障破坏，条件致病菌易附着于导管表面，增加感染机率。有报道显示［14-15］中心静脉导管的存在是发生SA血流感染的最大危险因素，本研究中在纳入研究的182例病例有23例同时静脉置管管端培养阳性，故对于留置导管患儿出现不明原因发热时，应警惕继发性血流感染，及时采集血培养。

药敏分析显示未出现对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素耐药菌株，对利福平、莫西沙星、喹奴普丁/达福普丁耐药率低，提示这些药物是金黄色葡萄球菌血流感染患治疗首选和优选的药物。本研究中MRSA 141例，对复方新诺明、四环素、庆大霉素耐药率在40%～51%，而左氧氟沙星耐药率为24.1%；这国外报道的MRSA分离株对庆大霉素、四环素、复方新诺明的敏感率3.9%～4.8%，而左氧氟沙星的耐药率为68.5%，有明显的差别较大［16］，这可能与复方新诺明、四环素、庆大霉素这些药物在国内使用较为普遍，而左氧氟沙星在儿童中使用较少有关。氨苄青霉素、红霉素、阿莫西林/克拉维酸、苯唑青霉素、氨苄青霉素/舒巴坦、头孢曲松、克林霉素对SA的耐药率高，均已达到70%以上；进一步分析对药敏结果显示，MSSA对阿莫西林/克拉维酸、苯唑青霉素、氨苄青霉素/舒巴坦、头孢曲松的耐药较低，均在10%以下，MRSA对这些药物耐药率很高，均接近100%，两者相比，差异有统计学意义。提示这些药物对MSSA引起的血流感染仍具有较好的治疗作用，但是在金黄色葡萄球菌血流感染中MRSA所占比例较高，所以在未确实临床金黄色葡萄球菌感染是否为MRSA时，不建议首选这些抗菌药物治疗。

综上所述，MRSA在金黄色葡萄球菌血流感染占很高比例，其中院内感染较社区获得感染比例更高，在传统经验性用药效不佳时，利奈唑胺和万古霉素可做为重症金黄色葡萄球菌血流的经验性选择。