3种不同方法在患者子宫肌瘤治疗中的效果对比研究

麻 莉 侯庆香 叶 梅 辛玲丽 冯 莉

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，又名子宫平滑肌瘤，在育龄妇女中的发生率超过30%，且有明显年轻化的趋势[1]。子宫肌瘤的具体发病机制还不明确，多与雌激素、孕激素关系密切，在临床上主要表现为腰骶部不适、尿频、腹痛、月经紊乱等症状，可造成流产、不孕等结局，严重影响患者的身心健康[2]。子宫全切或次全切术虽然可以根治肌瘤，但是也会使育龄期妇女失去生育能力。随着医学技术的发展，当前各种保守治疗方法应用于子宫肌瘤的治疗[3]。射频消融技术是利用射频电流通过组织时产生的高生物热使局部组织发生凝固性坏死，本质上是一种热损毁技术，从而达到治疗外科实体瘤的目的；射频消融能使得肌瘤供血血管受损，有效保留了年轻妇女生育器官及生育功能[4]。高强度聚焦超声(high intensity focused uhrasound，HIFU)是将体外发射的超声波束聚焦于体内靶点形成局部高温区域，造成局部组织蛋白变性、组织细胞凝固坏死，并且也可通过焦点区高能量超声波产生的机械、空化作用，而达到消融肌瘤的目的[5]。并且HIFU也是一种非侵入性治疗方式，在发挥治疗效果的同时不会损伤周围组织器官[6]。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)的治疗原理是使得子宫肌瘤血管床发生选择性栓塞，合理阻断供血，从而引起肌瘤坏死[7]。在临床上的应用也具有保留子宫、住院时间短、微创等优点，近期疗效显著[8，9]。本研究对症状性子宫肌瘤比较研究射频消融、HIFU和子宫动脉栓塞术治疗效果、并发症及对卵巢功能的影响，希望为子宫肌瘤的保守治疗提供多样化、更安全有效的微创治疗手段。现报道如下。

资料与方法

1.一般资料:研究时间为2016年1月～2018年1月，按照非随机对照的“无差异”试验样本量估计方法，选择在笔者医院诊治的子宫肌瘤患者180例作为研究对象，患者都签署了知情同意书。纳入标准：患者年龄24～40岁，有性生活史，无生育要求；肌瘤直径≥7cm；无凝血功能障碍及严重心脏、肝脏、肾脏等疾病；均行病理检查确诊为单发子宫平滑肌瘤并排除肌瘤恶变；研究得到了笔者医院伦理学委员会的批准。排除标准：糖尿病及甲状腺功能亢进不稳定期患者；精神疾病患者；内膜其他疾病。根据治疗方法的不同分为消融组60例、超声组60例与栓塞组60例，3组患者的肌瘤部位、肌瘤类型、肌瘤最大径、年龄、病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.治疗方法:(1)消融组:采用射频消融治疗，使用北京九州同享医疗高新技术有限公司生产的BBT2RF2B型射频治疗仪，发生器输出功率为0～60W，工作频率(550±50)kHz，治疗电极为较锐的刀具。患者取膀胱截石位，电极板置腰骶部，功率调整为30W，暴露并消毒阴道和宫颈，用探针探及肌瘤的大小及蒂附着处，穿刺到瘤体中心，也可多点穿刺，确保瘤体完全凝固变性。(2)超声组:采用HIFU治疗，选择重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC型聚焦超声肿瘤治疗系统，治疗功率400W，治疗频率(0～8)MHz，治疗功率400W。机载超声为意大利百盛公司生产My-Lab70型超声仪，凸阵探头频率为(1.0～8.0)MHz。始治疗初始功率400W，计划超声范围超过肌瘤最大径左右两侧各5mm，辐照时间/停止时间为1s/3s，根据患者术中反应调整治疗强度与治疗功率及治疗强度，当肌瘤缺血无灌注区时结束治疗。(3)栓塞组:采用子宫动脉栓塞术治疗，应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，采用4F Cobra导管分别行双侧髂内动脉血管造，置入5F动脉导管鞘，将导管送入肌瘤动脉进行栓塞。把聚乙烯醇(PVA)栓塞剂沿导管注入靶血管，栓塞肌瘤血管，然后再将明胶海绵块栓塞子宫动脉近端至血流变缓慢，手术完毕后穿刺局部压迫15min后加压包扎。

3.观察指标:(1)总体疗效判断：在治疗后6个月进行判定，无效：肌瘤体积缩小<1/3甚或增加，临床症状无改善甚或加重；有效：子宫肌瘤体积缩小1/3～1/2，临床主要症状明显改善；显效：子宫肌瘤体积缩小1/2 以上，临床主要症状消失。总有效率(%)=(有效+显效)/组内例数×100.0%。(2)在治疗前与治疗后6个月进行超声观察，观察肌瘤体积的变化，计算子宫与肌瘤体积，计算公式=前后径×横径×纵径×4/3×π。(3)治疗前与治疗后6个月测定卵巢内分泌功能相关指标，在月经干净后5～7天抽取空腹静脉血，包括促卵泡激素(FSH)，促黄体生成激素(LH)和雌二醇(E2)等。(4)在治疗后6个月采用中文版SF-36 生活质量评价量表对患者进行生活质量评估，包括情感职能(RE)、精神健康(MH)、生理功能(PF)、一般健康状况(GH)、社会功能(SF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、精力(VT)等8个维度，分数越高，生活质量越好。

结 果

1.总有效率对比:消融组、超声组与栓塞组治疗后的总有效率分别为95.0%、96.7%和96.7%，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 3组治疗效果比较(n)

2.子宫与肌瘤体积变化情况:治疗后3组的子宫与肌瘤体积都显著低于治疗前(P<0.05)，其中栓塞组与超声组的子宫与肌瘤体积下降幅度也高于消融组(P<0.05)，详见表3、图1～图3。

表3 3组治疗前后子宫与肌瘤体积变化情况

与消融组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

图1 消融组治疗前后影像图 A.治疗前;B.治疗后

图2 超声组治疗前后影像图A.治疗前;B.治疗后

图3 栓塞组治疗前后影像图A.治疗前;B.治疗后

3.卵巢内分泌激素变化对比:超声组与消融组治疗前后的FSH、LH和E2值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，栓塞治疗后的FSH、LH值显著高于治疗前(P<0.05)，也高于其他两组(P<0.05),详见表4。

4.生活质量对比:治疗后超声组与消融组的RE、MH、PF、GH、SF、RP、BP、VT等评分都显著高于栓塞组(P<0.05)，超声组与消融组的组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表5。

表4 3组治疗前后卵巢内分泌激素变化比较

与消融组比较，*P<0.05；与超声组比较，#P<0.05；与治疗前比较，ΔP<0.05

表5 两组治疗后生活质量评分比较 (分，

与消融组比较，*P<0.05；与超声组比较，#P<0.05

讨 论

子宫肌瘤是临床上常见的生殖系统良性肿瘤，在育龄女性中发生率在20%左右[10]。子宫肌瘤的传统治疗方法包括激素药物治疗、子宫切除术、肌瘤剔除术等，其中后两者的根治效果明确，但是对于患者的创伤比较大，而药物治疗的不良反应比较大，常易导致停药后复发[11]。

射频消融的治疗原理是特制的治疗刀在影像学的引导下介入到子宫肌瘤和增生病变局部，使用高热效应使病变组织凝固坏死，最后被机体吸收和清除[12]。有研究显示射频消融治疗子宫肌瘤可获得比较好的效果，特别是对于瘤体直径不超过3cm的宫颈肌瘤、肌瘤、黏膜下肌瘤的总有效率可达到100%[13]。HIFU是一种非侵入性治疗子宫肌瘤的方案，它通过将体外超声能量聚焦于体内，使靶区组织产生高温效应，导致组织凝固性坏死，且不会对周围组织造成任何伤害。子宫动脉栓塞是将为肌瘤供血的动脉阻断，使得肌瘤缺少血液、氧气，导致子宫体和肌瘤的平滑肌细胞发生改变甚或恶化[14]。特别是PVA栓塞剂材料具有很好的性能，应用更加方便，不会出现假栓塞与吸收再通情况，临床应用安全性好。本研究显示消融组、超声组与栓塞组治疗后的总有效率分别为95.0%、96.7%和96.7%，3组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组的子宫与肌瘤体积都显著低于治疗前(P<0.05)，其中栓塞组与超声组的子宫与肌瘤体积下降幅度也高于消融组(P<0.05)，表明3种方法的治疗效果都比较好，特别是栓塞组能更加有效缩小子宫与肌瘤体积。主要在于肌瘤仅由子宫动脉供血，通过栓塞阻断肌瘤血供，可使得子宫与肌瘤逐渐萎缩消失，治疗效果持续性比较好[15]。

子宫肌瘤的具体发病机制还不明确，多认为与雌激素、孕激素的异常分泌有关。子宫动脉栓塞术的治疗效果比较好，但是也可能对其他组织器官产生一定的影响[16]。有研究采用子宫动脉栓塞术治疗症状性肌壁间子宫肌瘤，能改善患者的贫血症状，缩小肌瘤体积，但对患者的卵巢功能可能产生不同程度影响，表现为FSH、LH升高降。射频消融与HIFU都是通过生物高热效应使肌瘤发生凝固、变性及坏死，肌瘤神经受体受破坏、供血血管受损，最终使得瘤体缩小与消失[17]。特别是HIFU治疗可以在超声引导下实时监控治疗范围，医生根据患者反馈实时改变治疗方案，从而避免了对患者的损伤。相关研究也表明射频消融可使子宫肌瘤细胞发生不可逆性坏死，而坏死组织与周围边界清楚，不会损伤正常组织结构和功能[18]。

本研究显示超声组与消融组治疗前后的FSH、LH和E2值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，栓塞治疗后的FSH、LH值显著高于治疗前(P<0.05)，也高于其他两组(P<0.05)，表明子宫动脉栓塞术的应用对患者的卵巢功能有一定的影响。也有研究报道≥8cm的子宫肌瘤采用栓塞治疗的效果常不佳，需要再次治疗的比例高，而再次治疗以及出现严重并发症的风险也会增加。也有研究表明经射频消融治疗后的患者卵巢血供和垂体激素分泌功能受影响小，保留了年轻妇女生育器官及生育功能，明显提高子宫肌瘤患者的生活质量[19]。

子宫肌瘤常会引起腹痛、月经紊乱、不孕、流产、周围器官压迫等症状，严重影响女性的生活质量。子宫动脉栓塞术可使得肌瘤的体积缩小超过50%，子宫体积缩小在40%左右，也可以短期内明显改善患者的症状，但是子宫动脉栓塞术疗效的高低与许多因素有关，包括子宫动脉的直径和部位、栓塞剂的选择等，对于患者也有一定的创伤[20]。HIFU与射频消融可以定位到体内靶组织上，使靶组织坏死，不会对周围和声通道上的组织产生伤害，达到微创治疗的目的。本研究显示治疗后超声组与消融组的RE、MH、PF、GH、SF、RP、BP、VT等评分都显著高于栓塞组(P<0.05)，超声组与消融组的组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明射频消融与HIFU治疗的应用能更加有效促进改善患者的生活质量。但是对笔者医院对于子宫肌瘤患者的不同治疗方法的远期效果对比，尤其是复发与残存瘤体的转归还需要进一步观察。并且3种方法都对子宫局部组织有一定的损伤，部分患者可出现肌瘤组织凝固、坏死，局部组织出现薄弱、缺损，同时随访调查资料缺乏，其对妊娠后子宫破裂造成的负面影响尚无分析，将在下一步研究中进行长时间随访调查。

总之，21 世纪是疾病诊疗技术微创化的时代，在子宫肌瘤的治疗中，子宫动脉栓塞术的应用能更加有效缩小子宫与肌瘤体积，但是射频消融与HIFU的应用对患者的创伤更少，能更加有效促进患者生活质量的改善，在临床上要根据患者情况合理选择治疗方法。