胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例并文献回顾

侯玉梅　穆振斌　孙秋明

【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）15--01

1 临床资料

患者，女性，53岁，因“上腹部疼痛不适2月”入院，无腹胀，无恶心呕吐，无腹泻，无粘液血便，无发热及其它不适主诉，既往有胰腺炎病史20年；查体浅表淋巴结未扪及肿大，上腹部压痛，无反跳痛，心肺无异常，双下肢无浮肿，入院查血常规：白细胞计数6.93×109/L，中性粒细胞百分数67.5%，淋巴细胞百分数18.9%，单核细胞百分数10.8%，血红蛋白116g/L，血小板计数381×109/L。生化：白蛋白40g/l，球蛋白19g/l，丙氨酸氨基转移酶9u/l，天门冬氨酸氨基转移酶10u/l，肌酐49umol/l，尿素氮3.97mmol/l，葡萄糖5.03mmol/l；大便常规：红白细胞未见，便潜血（+）；肿瘤：甲胎蛋白2.39IU/ml，癌胚抗原0.6ng/ml，糖类抗原153 3.8u/l，糖类抗原199 12.66u/l；腹部超声提示胰腺前方低密度影，进一步行胰腺MRI加增强检查提示胃底体部胃壁不均匀明显增厚，局部呈肿块突入胃腔，DWI图为高信号，渐近性不均匀强化，考虑恶性肿瘤可能大；胰腺未见异常；胃镜检查提示：胃底（图1）穹窿部见约1.5× 1.5cm隆起溃疡，覆污秽苔，边缘环形堤状隆起，与其相连大弯侧皱襞粗大，表面充血糜烂；胃体（图2）上部后壁偏大弯侧见约5×4cm粗蒂隆起，表面黏膜粗糙、糜烂，部分表面包裹黄色渗出物，活检基底硬，出血偏多；胃镜病理（图3、4）回报：胃底体恶性肿瘤，考虑黏膜相关性非何杰金淋巴瘤。

2 讨论

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是指原发于胃黏膜相关淋巴组织的淋巴瘤。在2008年新修订的WHO淋巴瘤分类中，将黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤正式命名为结外黏膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤。其组织病理学定义为发生于黏膜和腺体等组织、具有边缘区B细胞分化和表型的低度恶性的结外B细胞淋巴瘤，而高度恶性的结外B细胞淋巴瘤则被归为弥漫性大B细胞性淋巴瘤[1]，消化道为其好发部位，其中胃MALT最为常见，大约占胃恶性肿瘤的1.5%[2]；诊断原发性胃MALT淋巴瘤需符合DAWSON标准[3]（l） 无浅表淋巴结大；（2）无肝脾大；（3） 外周血白细胞分类正常 ；（4） 胸部 X线片证实无纵隔淋巴结大 ；（5） 手术时除区域淋巴结受累外未发现其他包块。目前胃淋巴瘤的分期多采用Blackledge分期[4]：I期，病灶在胃肠道。II期，病灶扩大到胃肠道以外，分两个亚型，II1期：胃肠道局部淋巴结侵犯，II2期：胃肠道远处淋巴结侵犯。III期，病灶穿透浆膜层累及邻近器官和组织。IV期，有肠道以外部位淋巴结和膈以上淋巴结侵犯。

胃MALT淋巴瘤临床表现隐匿，无特异性，以腹痛、腹部不适、体重减轻、纳差、恶心、呕 吐等症状为主。其内镜下表现呈多样性，主要有弥漫型、溃疡型及结节型，易被误诊为胃癌、胃溃疡，确诊依靠活检病理诊断。胃淋巴瘤的镜下特点[5]是病变范围广泛，常累及多个部位，表现为多发的溃疡、巨大的腔内肿物、广泛的结节，形成鹅卵石样外观或弥漫分布的颗粒样改变，多发性溃疡或多灶性损害有利于本病的诊断。顾芳、林三仁[6]等对19例胃MALT淋巴瘤患者的临床资料进行回顾分析，其病变累及胃体最多（78.9%），主要病变形态包括溃疡（63.2%）、肿块（15.8%）、浸润病变（15.8%）及糜烂（5.3%），内镜活检确诊率84.2%。因胃MALT淋巴瘤往往浸润黏膜下层，少数达肌层，常规活检取材浅，组织块小，故常常活检不到肿瘤组织而导致误诊，有一组报道胃镜活检诊断率仅为29.4%[7]，所以许多学者提出对疑似病例镜下多点活检、深凿活检及黏膜切除法活检，以提高活检诊断准确率。结合本例病人，病变累及胃底及胃体两个部位，分别表现为隆起溃疡及巨大的腔内肿物，与文献报道的胃MALT淋巴瘤镜下特点相符。观察本例病人镜下图像，还有一个特点需要注意，就是在隆起肿物的表面接近基底处可见表面正常的黏膜，因病例少，不足以说明是胃MALT淋巴瘤的表现特点，在文献中也未见提及，故还需观察更多病例进一步归纳总结经验。

在治疗方面，近年研究证实胃MALT淋巴瘤的发生、发展与幽门螺杆菌感染密切相关，约80%以上幽门螺杆菌阳性的早期（病变局限于黏膜和黏膜下层）、低级别胃黏膜相关组织淋巴瘤根除幽门螺杆菌后可获得完全应答[8]。因此治疗胃低度恶性MALT淋巴瘤，首先抗生素清除HP治疗是保守治疗中的最佳方案。对于抗生素治疗失败、高度恶性和无HP感染证据的患者，应采用常规手术、化疗或放射治疗，抗菌治疗不是首选，但可以作为辅助治疗，因为它可以消除残留或复发的低度成分，能阻止抗原刺激引起肿瘤复发[9]。

参考文献

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Rohatiner A，dAmore F，coimer B，et，a1.Repon on a workshop convened to discuss tIle patholoqical and staging classifications 0f gastrointestinal tract lymphoma[J].Ann Oncol.1994，5：397—400

陳晓琴，万里等，原发性胃淋巴瘤的临床和内镜下表现.中国内镜杂志，2005，11（8）：877-880

[6顾芳，林三仁等，胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的内镜下表现.中华消化内镜杂志，2000，17（1）：8-10

陈安还，陈逵等，胃黏膜淋巴组织相关淋巴瘤17例临床观察.中国实用内科杂志，2003，23（9）：561

刘文忠，谢勇等，第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中华内科杂志，2012，51（10）：832-837

赵媛，吴康智，胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤研究进展.青海医学院学报，2004，25（2）：142-144