改良式CT尿路成像在输尿管梗阻病变中的应用

梁国坚 陈荣盼

【摘要】目的：探讨应用64排螺旋CT在输尿管梗阻病变中减少造影剂用量行改良式CT尿路成像（CT Urography CTU）的可行性及诊断价值。材料与方法：连续52例输尿管梗阻病变患者，应用1 mL/kg对比剂行改良式CTU，对照组40例行常规CTU检查，比较两组对比剂用量、图像质量及诊断价值。结果：两组比较，图像质量及诊断价值差异无统计学意义，造影剂用量改良CTU组（63±267ml）较对照组（93±137ml）明显减少 （P<005）。结论：改良式CTU可减少造影剂用量，有较高诊断价值，安全可行。

【关键词】CTU；改良；输尿管梗阻；

【中图分类号】R821.4+1

【文献标志码】A

【文章编号】

1005-0019（2019）16-010-01

多层螺旋CTU以其超快速容积扫描和丰富的后处理技术的特点可同时显示肾实质、肾集合系统、输尿管及膀胱，已成为泌尿系统疾病的主要影像检查方法[1]。输尿管为位于腹膜后空腔性脏器，生理结构细长、跨度大，一旦发生病变即可引起梗阻，并导致肾功能不同程度损伤。由于对比剂本身具有肾毒性，且与对比剂用量有关，故探讨在输尿管梗阻性病变中减少造影剂用量行CTU检查具有深远临床意义。本研究对输尿管梗阻性病变行改良式CTU检查，效果良好，汇报如下。

1材料和方法

11一般资料2016年 5 月至 2018年10月连续 52例输尿管梗阻患者行改良式CTU，患者男性28例，女性24例，年龄 17-74 岁，平均 477 岁；对照组随机抽取2014年5月至2016年4月40例行常规剂量CTU检查病人，患者男性21例，女性19例，年龄18-72岁，平均年龄469岁； 组间年龄、性别差异无统计学意义。所有病例检查前经超声检查诊断为患侧不同程度肾积水。两组病例均排除心肝肾功能不全、甲状腺功能亢进、造影剂过敏患者；肾绞痛患者经临床处理缓解后再进行检查；服用双胍类糖尿病人需在检查前、后48小时停药。所有病例均由临床手术病理或其它诊疗手段明确诊断。检查前均由患者或家属签写临床研究知情同意书和造影剂检查同意书；本研究经医院伦理委员会审核同意。

12方法检查前做好常规的胃肠道准备，24 h 停止服用影响肾功能排泌的药物。先用西门子SOMATOM Definitiom AS 64排128层螺旋CT进行平扫，扫 描 采 用 仰 卧 位，范 围 包 括肾上极至耻骨联合； 然后用高压注射器自前臂静脉注入造影剂碘普罗胺（含碘300mg/ml），改良式CTU组剂量 1 mL/kg，对照组取用常规剂量90-100ml，速率40mL/s。扫 描 参 数：电 压120kv，管电流自动调节80-220ma，肾皮质期延25-30s，实质期延70-90s，排泄期5-30min。为减少辐射剂量，排泄期采用个性化方案，结石病例采用腹平片初步了解泌尿系结石情况；如肾积水严重患者短期肾集合系统未见显影可适当延长直至其显影。将原始薄层图像传至后处理工作站进行图像处理，重建方法包括曲面重建CPR、容积再现VRT、多平面重建MPR、最大密度投影MIP。

13圖像质量评级标准评级标准分级为：优：肾盏、肾盂、输尿管显影清晰，边缘锐利、清楚，全程显影；良：肾盏显影，肾盂、输尿管节段性显影不完全，但不影响诊断；差：肾盂、肾盏、输尿管部分显影或未显影，影响诊断。由 2 位高年资的影像医师取用双盲法独立阅片分析，如意见不统一则由双方共同协商解决，取其一致意见。

14统计学处理应用 SPSS17 0 统计软件进行，计数资料用百分比（%） 表示， 采用卡方检验（χ2），计数资料组间比较采用t检验，图像质量采用等级资料非参数秩和检验 （Wilcoxon检验）等级资料，以 P<005 为差异有统计学意义。

2结 果

21两组比较改良式CTU诊断输尿管结石44例，输尿管肿瘤1例，输尿管炎2例，输尿管息肉1例，盆腔肿瘤压迫输尿管3例，假阴性1例（临床手术证实为小息肉），准确率98%。对照组诊断输尿管结石34例；输尿管结核1例，肿瘤1例，输尿管炎1例，盆腔肿瘤压迫输尿管2例，假阴性1例（临床证实为输尿管下段阴性小结石），准确率975%。两组均有较高诊断价值，组间准确率差异无统计学意义（P>005）。

22两组之间图像质量评级改良式CTU组：优13例，良6例，差13例；对照组：优11例，良20例，差9例。经过秩和检验，改良式CTU组和对照组间图像质量评级差异无统计学意义（P>005）

改良式CTU组与对照组图像质量评级对比（表2）

23造影剂用量，改良式CTU组造影剂平均用量63±267ml，对照组93±137ml，两组比较差异有统计学意义（t = 1752，p<005）。

3讨 论

输尿管是腹膜后一个细长空腔结构，走行迂曲，一旦发生病变极易引起梗阻性积水，并有不同程度的肾功能损害，早发现、早诊断、早处理病变对临床诊疗效果有很大影响。以往对输尿管病变的诊断主要依靠B超、静脉肾盂造影检查；但超声容易受到肠气、骨骼等因素影响，无法显示输尿管全貌； 静脉肾盂造影检查时常受到肠道准备不足、患侧肾功能不良、患者压腹不适等因素的影响，导致显影图像质量不佳，影响对病变的观察和诊断。超声、静脉肾盂造影检查在输尿管病变的定性诊断中，相对于CTU、MRU存在着技术局限性。MRU利用水成像技术，避免对比剂的注射和过敏反应，有其一定优点，但其空间分辨率、液体流动效应和患者呼吸运动等因素影响显影效果。CTU是Zanowitz等于1985年首先用于研究泌尿系感染的检查方法[2]。通过使用碘对比剂在肾脏的分泌、排泄，在排泄期填充肾集合系统、输尿管、膀胱，利用多层螺旋CT快速容积扫描，所获得原始数据经过工作站进行后处理，重建出二维和三维图像，如多层面重建MPR、曲面重建CPR、最大密度重建MIP和容积再现技术VRT，从不同方位、多角度反映出泌尿系统尿路全程、空间结构，形象立体地展示出病变位置、形态、范围，显示出输尿管病变周围组织情况，极大地满足临床的各种要求，相比较MRU检查，CTU有着检查速度快、扫描范围长、空间分辨率高等优点，特别是对泌尿系结石检查中优势更明显，有文献提出CTU可作诊断泌尿系结石的金标准[3]。本研究92例患者中有78例泌尿系结石，检出77例，检出率达987%。在对其它输尿管梗阻病变检查中，CTU也有其独特临床价值；Dillman等认为CTU可以作为“一站式”检查方法解决泌尿系统疾病临床诊断的难题。

随着碘对比剂日益广泛的应用，对比剂肾病（contrast-induced nephropathy， CIN）已引起西方国家的广泛关注。CIN是继手术和低血压之后造成医源性急性肾功能衰竭的第3大原因，占医源性急 性肾功能衰竭发病率的10%。与对比剂相关的CIN危险因素包括对比剂的渗透性、剂量、注射途径以及黏滯性，其中对比剂的高黏滞性引起肾血流灌注减少及对肾小管的直接毒性作用被认为是导致CIN的主要因素。有文献报道，在CIN发生中对比剂用量是一个具有可控性的危险因素，控制对比剂的用量是减少CIN发生率的有效方法之一。本研究就是为了在对输尿管梗阻性病变进行CTU检查中减少对比剂的用量，降低发生CIN的风险，减少肾功能的损伤。

对比剂的剂量、注射速度、利尿剂的使用是CTU图像质量的关键因素。有研究报道，在对比剂用量按体重比例和注射速率恒定的情况下，CTU成像主要与年龄及捕获时间相关性较大。在研究中，改良式CTU用药量（63±267ml）比对照组（93±137ml）明显减少，平均大约减少32%。改良式CTU图像质量评级优良率（75%）与对照组（775%）接近，组间图像质量评级差异无统计学意义（P>005）。改良式CTU组诊断准确率达98%，仅有一例假阴性，病例追踪发现漏诊病灶为输尿管中段一小息肉，平扫病灶大小仅为15mm，容易因容积效应被忽略掉，CTU检查中高密度对比剂柱容易把小病灶掩遮； 对照组准确率（975%），漏诊病例临床证实为输尿管下段阴性小结石，因病灶过小，在盆腔容易与静脉石相混淆，增强后输尿管腔内对比剂容易把病灶淹遮；比较两组准确率，差异无统计学意义（P>005）。

综上所述，静脉内注射含碘对比剂行CT尿路造影（CTU）已成为输尿管梗阻性病变的主要检查方法，减少对比剂的用量可降低对肾脏功能损害的风险，而对造影图像质量和诊断效果并没有明显影响；在对输尿管梗阻性病变行经改良后减少对比剂用量CTU检查是可行的，值得临床推广、应用。

参考文献

[1]Kekelidze M，Dwarkasing RS，Dijkshoorn ML， et al. Kidney and urinary tract imaging： triple-bolus multidetector CT urography as a onestop shop-protocol design， opacification，and image quality analysis[J].Radiology，2010，255： 508

[2]Zanowitz MR，Pahira JJ，Wolfman GJ，et a1. Acute bacterial nephrit is a systematic approach to diagnosis and treatment[J].Urol，1985，133（5）：752—757.

[3]黄迪开，谭莉平，陆建常等.CTU 及MRU 对泌尿系结石诊断价值的对比研究[J].重庆医学 ，2013，42（26）：3162-3164