运用Delphi法构建基于国际功能残疾和健康分类的手外伤康复疗效评价量表

黄宝芸，林岳卿，欧阳亚涛，邓建林，丘开亿，张国兴

科学、系统的疗效评价指标能让患者功能问题的评定和康复目标的设定更具体、能引导治疗方案更合理地制订与调整，从而显著改善健康结局，缩短平均住院天数，促进医疗资源合理分配，改善患者身心健康，提高患者满意度[1-3]。但目前针对手外伤疗效评估的研究较集中于侧重手功能生理层面的客观评定和侧重主观感受的量表评估两类[4-6]，其中，客观评估工具以总主动活动测定法,明尼苏达手灵巧度评定,普渡手精细运动评定,徒手肌力评定，感觉功能测量等常用，虽然能够较客观地反应手的生理功能，但较少考虑患者的精神心理因素，不能完全适用于引导临床进行患者的社会化康复；而主观评估工具以上肢功能评估表、美国密歇根州手功能评估问卷、上肢功能指数评定量表、手功能评估表等常用，虽能从患者的角度出发，注重个体差异，测量其症状和自我满意度，但受患者个人因素影响较大，不能进行综合性的功能评定。鉴于主、客观评估工具的局限，综合版手功能国际机能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning, Disability, and Health,ICF)核心组合和简要版核心组合均由身体功能、身体结构、活动与参与、环境因素和个人因素5种成份构成,不仅重视客观的生理功能，同时关注精神心理和社会化因素，弥补了生理功能评定工具和主观评估量表的不足，也更加符合医学模式从“生物-医学”向“生物-心理-社会”转变的需求，被认为是功能和健康评定的参考与准则[7-11]。但是，综合版手功能ICF核心组合和简要版核心组合在临床实践中又都存在局限性，其中，手功能ICF核心组合综合版共123项条目，类目繁多，造成评估者与被评估者较重的负担，使用较困难；而其简要版23个条目，虽然类目少、易操作，但基于中国文化、保险政策、健康意识及康复理念等的差异，手功能ICF简要版的条目中一些内容与手外伤康复疗效评价的相关性非常小，而综合版中一些重要的条目则又未被提取至简要版中。因此，应用ICF理论框架和方法，建立一套适合中国文化与国情的手功能康复评估及疗效评价工具变得十分必要。本研究以手部疾病ICF核心组合综合版123个条目为基础条目池，采用Delphi专家咨询法，通过判断各条目与手损伤功能结局的相关性、评价条目重要性，并对条目提出删改建议进行条目筛选，最终形成了《手外伤康复疗效评价量表》。现详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 咨询专家的选择：根据Delphi法专家遴选标准确定专家的入选条件：①专家经历与研究条目领域相关，包括手外伤领域的医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、职业康复治疗师、心理学者、社会工作者，专家人数共25名；②本科以上学历；③具有中级以上技术职称或在本领域有10年及以上工作经验；④愿意参与本研究。排除标准：第二轮咨询中取消对第一轮中选择“较不熟悉”“很不熟悉”的专家。

1.2 方法 ①专家咨询表的形成：《专家咨询表》包括两部分内容。以手部疾病ICF核心组合综合版123个条目为基础条目池形成《专家咨询表》第一部分，其中包括：身体功能项目28个，身体结构项目10个，活动/参与项目35个，人际交往和人际关系项目1个，主要生活领域项目7个，环境领域项目42个。《专家咨询表》第二部分包括三项内容：专家一般情况调查、专家对填表内容的熟悉程度调查、专家判断依据调查。《专家咨询表》附有详细的研究背景、研究目的、填表说明与要求。②专家咨询：专家在问卷咨询时，按照咨询表中的“填表说明”完成：专家基本情况调查，包括：年龄、学历、职称、职务、工作年限、工作领域、专家对内容的判断依据和熟悉程度；填写各条目：a.相关性：指各条目是否关系到手外伤患者的功能结局；b.重要性：指各条目在评估手外伤人士功能结局中的重要程度，依据Likert 5计分方式设置为5项：非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要；c.对专家认为描述不准确的条目提出修改意见；d.条目筛选：根据相关性和重要性判断是否保留条目；e.请专家提出“需增加条目”并判断其相关性和重要性。从理论分析、实践经验、同行了解、专家直觉4个方面分别调查可能影响专家对各条目内容判断的因素,每个方面的影响分为大、中、小3种程度。咨询结束后，对反馈意见进行统计、分析，并确定条目的删除标准，形成第2轮专家咨询表。经过两轮咨询，最后选取意见趋于集中、一致性和可靠性较高的条目，形成《手外伤康复疗效评价量表》。③专家权威程度判断：专家权威程度由专家对方案作出判断的依据和专家对问题的熟悉程度决定[12]，取两者的算数平均数，计算公式为: Cr =(Ca +Cs) /2，Ca 表示专家判断依据系数，Cs 表示专家熟悉程度系数。判断依据：按常规分为理论分析、实践经验、参考国内外资料、直观感觉4个方面，影响程度分为大、中、小，并分别赋予不同的量化值，赋值情况详见表1：判断依据总和为0.8～1的，表明专家判断依据充分；判断系数总和介于0.6～0.8的，表明对专家判断依据中等；判断系数总和为0.6及以下的，表明对专家判断依据不充分。熟悉程度分5个等级：很不熟悉、较不熟悉、一般熟悉、较熟悉、很熟悉，其熟悉程度系数分别赋值为0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。④专家协调程度：衡量专家意见协调程度的指标有2个：各指标评价结果的变异系数(CV)和专家意见协调系数(W)[13]。本研究采用变异系数比较单个指标评价结果的变异程度，公式为CV=标准差/均数，其值越小，专家意见协调程度越高。经统计，各指标评价结果变异系数最小0.25，最大0.67，变异系数排序后20%的条目予以删除，保留指标变异系数为0.25～0.42。协调系数用肯德尔和谐系数(Kendall)分析，其取值范围为0～1，协调系数大，经检验后具有显著性，表示协调程度好。⑤专家意见集中程度：用各条目的重要性指标赋值均数表示，分非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要5个等级，程度系数分别赋值为：1、2、3、4、5。本研究条目重要性均数为1.2～4.13，均数大于2.5的条目予以保留。经分析，各条目的相关性、重要性、“是否保留条目”的应答率均较高，达到97%。最终专家咨询条目删除标准设立为：重要性均数>2.5,变异系数排序在后20%, 相关性<80%，以上3个标准中同时到达2个标准的，为拟删除条目。但若为ICF简表中有的条目，为拟保留条目。

表1 专家判断依据量化表

2 结果

2.1 专家基本情况 咨询专家全部都有手外科的工作经历，领域覆盖了手外伤的评估、临床治疗、护理、康复治疗、社会适应等方面。咨询专家中，副高及以上技术职称的有8人，占比32.0%；中级职称的有17人，占比68.0%。博士及硕士教育程度的有8人，占比32.0%；本科生教育程度的有17人，占比68.0%。专家平均工作年限14.6年，介于7～32年之间。

2.2 专家积极系数 本研究第1轮25位专家参与，第2轮22位专家参与，专家咨询表回收率均为100%，回收的咨询表均为有效咨询表。咨询专家的积极系数很高，均为100%。

2.3 专家权威程度 经过分析，专家对条目的判断依据系数总和等于0.9，专家判断依据充分；熟悉程度系数为0.7，为较熟悉；专家权威程度的平均值为0.8，权威程度较髙。见表2。

表2 专家权威程度分析

2.4 专家协调程度 本研究各领域的协调系数都在0.34～0.44(P<0.05)，专家意见协调性好，一致性高，专家评估结果可取。见表3。

表3 专家的协调系数分析

2.5 专家意见集中程度 专家咨询各领域共删除39个条目，合并45个条目，最后保留48个条目，形成了《手外伤康复疗效评估表初稿》：其中，身体功能项目22个，活动/参与项目14个，环境项目4个，身体结构8个。见表4。

表4 各领域条目分析统计表

2.6 用《手外伤康复疗效评估表初稿》进行预调查 使用《手外伤康复疗效评估表初稿》对在我院住院康复治疗的30例手外伤术后伴不同程度上肢功能障碍患者进行实地测试，对《初稿》中一些表达较模糊的条目进行了修改，最后形成《手外伤康复疗效评估表》，条目详见表5。

3 讨论

3.1 研究设计与结果 Delphi法又称专家咨询法，是就一定的问题函请相关领域的专家提出意见或看法，然后将专家的答复意见或新设想加以科学地综合、整理、归纳，以匿名的方式将所归纳的结果反馈给各专家再次征询意见。如此经过多轮反复，直到意见趋于较集中，得到一种比较一致的、可靠性较高的意见。本研究以手部疾病ICF核心组合综合版123个条目为基础条目池，采用Delphi专家咨询法进行条目甄选，运用统计学方法就专家的积极系数、权威程度、协调程度和意见集中程度分别进行了统计、分析。结果显示：专家积极系数高、权威程度较高，专家协调系数高，各领域项目显著性检验结果P<0.05，专家意见集中程度均数大。依据专家对各条目的相关性、重要性、是否保留条目等意见，删除分析结果不满意项，并进行患者预实验、调整条目表达方式，最终保留48个条目，形成了《手外伤疗效评价量表》，研究方法科学可靠。

3.2 研究的局限性 本研究25名专家均经过课题组严格筛选而出，专家们在各自学科领域中均有较高的专业水平和学科代表性，保证了咨询的可靠性。但由于国内康复学科相对年轻、康复治疗专科领域的高学历人才培养起步较晚，目前康复机构从业人员学历、职称和工作年限相对偏低，受此因素影响，本研究专家工作年限有未满10年人员，专家平均工作年限为14.6，存在一定局限性。但专家工作年限相对较短的人员学历和职称较高，行业权威性亦高，本研究的专家条件可认为可靠。另外，第二轮咨询中剔除在第一轮咨询时选择“较不熟悉”“很不熟悉”或咨询问卷填写质量不高的专家，进一步确保了专家质量。虽然专家覆盖多学科，但每个专家多是自己专业领域的专家，对个人专业外的内容可能不太熟悉，关心程度难免会有所降低，可能会一定程度上影响咨询结果的可靠性。另外，由于Delphi专家咨询法自身的局限性，如：专家意见的主观性，以及背靠背方式使专家之间交流缺乏，导致专家意见一致性低、协调系数偏低等，也对该研究结果的信度、效度、可操作性的进一步研究提出了要求。

表5 《手外伤康复疗效评估表》条目列表

3.3 立题意义与展望 我国东南沿海手工业较发达地区手外伤发生率占急诊创伤的比例高达53.7%[14]，且手外伤对患者的劳动能力造成严重威胁，据统计，仅有44.6%的患者手功能可恢复到优良级，这给患者的身心造成不可逆损伤；同时，手外伤患者的平均住院天数为19.3d，缺岗平均时间为126.3d，因手外伤而发生的直接医疗费用、善后处理费用以及因停工、减产、补偿、补充新职工等所造成的间接社会经济损失巨大[15-16]。而目前国内手功能康复疗效评价工具尚未能综合评估手的生理功能与手外伤后患者精神、心理、个人满意度等社会功能，这给手伤残评级政策制订、临床康复结局评估、保险赔付标准执行等均带来了诸多挑战。本研究致力于建立一套符合生物-心理-社会医学模式的手功能康复评估及疗效评价工具，能更综合地评定患者功能问题，更准确地反馈康复疗效，引导临床更切实具体地设定康复目标，更合理地制定与调整康复治疗方案，改善患者综合健康结局，从而节约直接与间接社会经济成本。同时，本研究应用ICF所提供的统一、标准的语言和框架，来描述手外伤患者的功能状况、判断其康复疗效，能在临床技术人员、研究人员、保险及赔付方、政策制定者及其他不同的利益相关者之间建立起一个标准的沟通平台，既与国际接轨，又通过专家咨询意见充分综合了中国文化、保险政策、健康意识及康复理念等，评价工具更适合中国国情与文化。

3.4 进一步研究与临床应用 本研究形成的《手外伤康复疗效评估表》是本课题研究第一阶段成果，评估表共有48个分类项目，其中，身体结构项目8个，身体功能项目22个，活动/参与项目14个，环境项目4个，项目数量仍多。研究组已着手对该评估表开展临床调查，运用统计分析方法进行信度、内容效度、结构效度、效标效度分析及IRT分析，探讨其在评价手外伤患者康复疗效中的有效性，从而进一步精简项目，形成《简表》，以期在临床逐步推广使用。