儿童小肠套叠与回结套叠的超声鉴别诊断

吴 伟 石 静 杜 隽 钟玉敏

小肠套叠在成人肠套叠中占比逾50%[1]，但在儿童被认为并不常见，迄今文献报道其在儿童肠套叠中最高占比为25.2%[2]；国内较少其与回结套叠的对比研究；而对其处理国际间意见不一[2-9]，国内倾向需手术治疗[10]。本文回顾性报道2011年9月14日至12月14日超声诊断的37例小肠套叠和14例回结套叠，比较分析两组的一般资料、临床表现、相关实验室检查结果、超声特征、处理和转归，总结如下。

方 法

1. 临床资料

因具与肠套叠相关表现（腹痛、呕吐、便血、腹块）之一或多项而行腹部超声检查患儿51例。

2. 诊断方法

采用产于美国PhilipsIU22超声诊断仪，频率为5～12MHz的线阵探头。所有检查由一名专职从事儿科超声诊断10年以上的医生操作。肠套叠诊断依据为在全腹扫查中发现能同时在长轴切面显示为“套筒征”（图1A）的“同心圆”（图1B）。小肠套叠的诊断标准[9]为其短轴切面“同心圆”外径＜3.0cm和/或位于脐周、腹左侧；回结套叠诊断标准为起于腹右侧，外径大于或近3.0cm。肠套叠个数以一次检查中同时见到的“同心圆”的个数计，在一次或日内后续检查中反复消失-出现的单个肠套叠以1个计，隔日复查所见者另计。外径测量取其短轴切面的最大值。观察套叠内是否存在病理性诱发点或肠系膜淋巴结，并以彩色多普勒观察套叠内血流信号。同时观察腹腔有无积液。

3.处理治疗方法

所有超声诊断为肠套叠的患儿均由外科医生据其临床情况和辅助检查结果决定进一步处理。①以30～60min间隔反复超声监测至连续两次检查结果为阴性，并嘱其随诊。对持续存在超过30min及多个套叠者则复位后次日再超声复查。②空气灌肠 。

4.统计学分析

应用SPSS 13.0进行统计，计数资料采用χ2或校正χ2检验。计量资料中经检验呈正态分布的套叠外径以±s表达，测得的35个单发小肠套叠与14个单发回结套叠的外径作独立t检验；两组患儿年龄呈偏态分布以M表达，采用Mann-Whitney检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.资料、临床表现及相关实验室检查结果

小肠套叠37例，表现为腹痛/哭吵17例（呈阵发性者4例），呕吐31例（17例频繁呕吐），血便1例、大便隐血弱阳性1例，腹泻12例，检测大便轮状病毒抗原8例、5例为阳性，体检均未发现腹部包块。回结套叠14例，表现阵发性腹痛/哭吵13例，呕吐8例，血便4例、大便隐血阳性2例，腹泻1例，检测大便轮状病毒抗原2例、1例为阳性，体检发现腹部包块7例。两组患儿一般情况及临床表现比较及统计学分析结果见表-1。

2.超声特征及转归

图1 患儿，女，5岁，反复呕吐，大便人轮状病毒抗原阳性，超声检查见小肠套叠，存在114min。A.超声长轴切面示“假肾征”；B.超声短轴切面示“同心圆”；C.该套叠在右肋下切面肝肾间不可见。

图2 患儿，女，7月14天，呕吐，腹泻，超声见脐周多发小肠套叠，9min后自动复位。A.位于脐右下的1个套叠；B.位于脐左上的3个套叠。图3 患儿，男，2岁，阵发性腹痛，呕吐，超声右肋下切面见回结套叠位于肝肾间并与两者相贴（箭头所指为套叠内肠系膜淋巴结），空气灌肠复位。

表1 小肠套叠组与回结套叠组患儿一般情况及临床表现比较（例）

表2 小肠套叠组与回结套叠组套叠的超声位置特征与外径测量比较

小肠套叠37例中见48个肠套叠，初次超声检查32例为单发，5例多发者中4例各见2个，1例见4个肠套叠（图2A、B）；3例隔日复发单个肠套叠，其中1例复发2次。48个肠套叠中32个位于脐周，8个位于右下腹，5个位于左上腹，2个位于左下腹，1个位于右上腹；在右肋下切面肝肾间均未见到（图1C）。除1复发单个肠套叠瞬间消失未及测量，其余外径1.2～2.5cm，平均（1.8±0.3）cm，其中测得35个单发肠套叠外径1.4～2.5cm，平均（1.8±0.3）cm。所有小肠套叠内均未见病理性诱发点或肠系膜淋巴结。2例空气灌肠结果为阴性，超声复查无殊，35例自动复位（94.6%）。11例肠套叠在初次超声检查中（10～15min）消失，存在时间最短者2min、最长9min，包括1例多发4个套叠者；套叠持续存在＞15min、30min和60min各3例，时间最长者达158min；15例套叠于日内消失-出现交替反复，时间最长达293min，平均观察时间134min，最长360min，其间9例曾予补液，1例通便，但未予任何手法和药物干预，临床情况均无恶化。1例套叠持续＞30min患儿于48h和72h后2次复发，2例套叠存在＞60min患儿（其中1例多发2个套叠）分别于24h和48h后复发，均为单个套叠且在6min内自动复位。超声复查最长至距初检96h后。回结套叠组14例均为单发，在右肋下切面肝肾间都可见，且与两者相贴（图3），6例套叠延伸至中上腹、1例延伸至左中腹；外径2.9～4.3cm，平均（3.5±0.3）cm；13例套叠内见肠系膜淋巴结。14例回结套叠均经空气灌肠证实并复位，其中1例经2次空气灌肠方复位。两组肠套叠位置与外径的比较及统计学分析结果见表-2。

讨 论

本组回结套叠男女之比为2.5：1，而小肠套叠在两性均衡分布（0.9：1）；小肠套叠患儿的年龄较大，且与回结套叠者的差异具统计学意义，均与相关研究[2-8，10，13]一致。国外文献[10]报道仅约1/5小肠套叠患儿出现便血、检出腹块。本组其最多表现为呕吐（83.8%），与回结套叠者相比较少出现腹痛/哭吵和便血，均未检出腹块，两者差异有统计学意义。但性别、年龄和临床表现因存在交集，无助鉴别诊断。

通过超声却能直接或间接观测到它们在解剖位置和套叠构成的根本差异。回结套叠循径包绕于空、回肠周围，整体呈M形[11]的结肠，必经沿腰方肌和右肾前面上升至肝右叶下方[11]的升结肠，本组回结套叠均可在右肋下切面肝肾间见到，其上、后缘分别与肝、右肾相贴；小肠套叠则否，与相关研究[3-4，6，9]观察结果一致，大多呈围绕脐周（66.7%）的向心性分布。小肠套叠不能同时与肝、右肾相贴，除因其较向心的位置还与其大小有关，构成回结套叠的结肠有较粗的管径[11]；壁亦较小肠厚[12]；Wiersma等[6]、Park等[8]和本组发现92.9%～100%的回结套叠内含肠系膜淋巴结，而小肠套叠内均无；此外回结套叠内含较多肠系膜脂肪[5]。因两者构成的上述差异，包括本组在内的比较研究[8，10]一致得到小肠套叠外径较小（＜2.5cm），与回结套叠外径间差异有统计学意义的结论，且Wiersma等[6]与本组的结果两者间无交集。

超声对小肠套叠与回结套叠鉴别诊断的意义在两者处理不同。Korneki等[3]首先报告了较大样本自动复位的肠套叠，多为小肠套叠；Kim[5]发现多数小肠套叠都是暂时性的，可自动复位，提出对这些“暂时性小肠套叠”可以保守处理，反复超声监测至其自动复位，在Wiersma等[6]、Park等[8]和本组对所有肠套叠的观察中，小肠套叠的自动复位率分别为90%、100%和94.6%，支持他们[3，5]的观点。

但并非所有小肠套叠都能自动复位而确有必需手术治疗者[4，7，9]，文献报告手术治疗的小肠套叠中42.1%以上[3-4，7]存在病理诱发点。超声对（肠）重复囊肿、淋巴瘤、梅克尔憩室这些局灶性病理诱发点有较高的检出率（74%），对过敏性紫癜等弥漫性病理诱发点检出率较低（40%）[13]。但病理诱发点的存在必然使套叠增大；而套入部肠管缺血坏死的机制是静脉回流障碍与肠壁水肿形成恶性循环，最终累及动脉供血[10]，所以套叠也因其内肠壁水肿随病情进展加重而增大[8]。高常发等报道：33例小肠套叠术前超声测量平均外径为2.8cm，手术发现其中16例存在病理诱发点，9例并发肠管缺血、坏死、穿孔，所有术中发现黏膜水肿明显被证实确难自动复位者外径均＞3.0cm[9]。 而 在 Wiersma 等[6]、Park 等[8]两 组 和 本组中绝大多数能自动复位小肠套叠的平均外径分别为1.5cm（11个/10例）、1.4cm（22个/例）和1.8cm（47个/35例），且最大外径均＜2.5cm。综上所述，套叠外径除作为小肠套叠与回结套叠的鉴别指标外，还可作为小肠套叠自动复位可能性的预测指标，外径＜2.5cm者自动复位的可能极大，保守超声监测应较安全，超声在此反复监测中独具无创的优势。

在对超声检查预计难于自动复位或连续监测未见自动复位小肠套叠的进一步处理上，作为回结套叠常规有效诊疗手段的灌肠却常出现假阴性。本组2例小肠套叠空气灌肠均为阴性；高常发等[9]报道2000年前12例超声诊断经手术证实的小肠套叠因钡剂灌肠结果均为正常，延误手术，肠道并发症显著增加。他们在2000年后对超声诊断的小肠套叠于30min后复查，如仍存在即行CT检查，一经证实，除近回盲瓣的回回套叠试予灌肠外，均急诊手术。他们研究结果提示：CT对小肠套叠诊断的敏感度为100%；还排除了超声对2例过敏性紫癜和1例系统性红斑狼疮作出的小肠套叠诊断，避免了不必要的灌肠和手术，提示其特异度也较高。尽早CT检查而后手术的流程对他们所报告平均外径达2.8cm的小肠套叠确能缩短等待手术的时间、减少肠道并发症的发生。但如本组外径＜2.5cm，平均为1.8cm者，超声监测时间似可延长。Kornecki等[3]报道最长监测时间为12h；本组为6h，全部自动复位。Park等[8]对19例初次检查中未自动复位者在2d内反复监测，也都自动复位。研究[2，4]发现小肠套叠患儿延误处理＞3d可致肠道并发症发生率增高，故如本组日内在院超声监测似仍有余裕。

65%的小肠套叠患儿无相关临床症状[3]，而有相关临床症状者也未必都行超声检查，即便行超声检查，高达59% 的暂时性小肠套叠仅存在数分钟[7]，应有不少小肠套叠在被发现前自动复位[2]，小儿小肠套叠的发生率被严重低估当无疑问。而最终进入外科医生视线均为少数不能自动复位者，因之难免形成小儿小肠套叠需手术治疗的观点[10]。本组小肠套叠在肠套叠中的占比高达72.5%或与本组观察时间（9月～12月）大部位于所在地（上海）轮状病毒腹泻的主要流行季节（10月～12月）[14]有关，37例小肠套叠中，12例有腹泻，其中8例行大便人轮状病毒抗原测定，5例结果为阳性。早有研究[15]提示肠道病毒感染可能是部分原发性肠套叠的病因之一。抑或小儿与成人肠套叠的构成比原本相似？有待更长时间的多中心大样本观察。