自体动静脉内瘘成熟及失功影响因素的研究进展

刘静 张艳辉

【摘要】 自体动静脉内瘘（native arteriovenous fistula，AVF）是血液净化治疗的生命线，然而，AVF随着使用时间的延长逐渐出现血栓、狭窄及闭塞，AVF一旦丧失功能，将会增加维持性血液透析患者住院率及经济负担，影响其生存质量，严重时危及患者生命。因此了解AVF早期成熟及晚期失功的影响因素至关重要。现从患者的一般情况、血管条件、手术中及手术后的管理、实验室指标、透析相关因素这几方面详细阐述影响AVF的功能及使用寿命。

【关键词】 自体动静脉内瘘; 成熟; 失功; 影响因素

【Abstract】 Native arteriovenous fistula（AVF）is the lifeline of blood purification treatment.However，AVF gradually appears thrombus，stenosis and occlusion with the prolonging of use time.Once AVF loses function，it will increase the hospitalization rate and economic burden of maintenance hemodialysis patients and affect their quality of life.Therefore，it is important to understand the factors that affect the early maturity and late loss of power in AVF.This article elaborated the life-span of AVF in detail from the general condition of patients，vascular conditions，management during and after operation，laboratory indicators and dialysis related factors.

【Key words】 Native arteriovenous fistula; Maturity; Loss of power; Influence factorFirst-authors address：The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou 014010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.044

隨着慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率的逐年升高，每年新发的终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）人数约占我国总人数的万分之一，ESRD患者需要肾脏替代治疗，目前肾脏替代治疗的方法主要包括血液透析（hemodialysis，HD）、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）、肾移植（renal transplantation，RT），其中RT受到肾源及经济条件限制，PD受到自身条件及文化程度等限制，所以大多数终末期肾脏病患者选择了HD进行治疗，而血液透析的疗效取决于血管通路的功能，所以完成HD治疗需建立良好的血管通路，自体动静脉内瘘（native arteriovenous fistula，AVF）相对于其他血管通路具有血流量稳定、花费小、并发症少、使用寿命长等优势，仍然是最重要的血管通路类型，也是HD患者的首选。近年来国内外进行了多项关于AVF成熟及失功的相关研究，但是对于AVF通畅率仍没有显著提高，因此，肾脏病工作重点仍然是保护AVF的功能及延长其使用寿命。本文将维持性血液净化患者AVF成熟及失功的影响因素予以综述。

1 患者的一般情况

年龄、性别、肥胖和吸烟是影响AVF成熟及功能的因素。Hod等[1]在美国进行多中心研究发现，高龄，女性、肥胖等是动静脉内瘘失功的危险因素。老年人原发疾病较多、血管条件较差等原因造成AVF建立困难，同时老年患者对血管通路的自我保护能力差，造成AVF失功的风险增加。关于性别对内瘘的影响，有研究认为女性MHD患者较男性更容易失功，可能是女性患者因内源性促凝因子差异所致血管内径相对较细，穿刺时容易损伤血管壁，血流量相对较低，流速相对缓慢，女性患者的内瘘通畅率较低[2]。肥胖患者血液透析的内瘘成熟率较低，虽然肥胖患者内瘘血管较粗，血管壁较厚，血流量增加，但在手术中很难识别静脉，从而导致操作时创伤较大，增加内皮损伤，同时因其静脉的位置较深，行血液净化治疗时首次穿刺困难，从而达不到内瘘成熟的标准。有研究显示吸烟是动静脉内瘘失功的危险因素[3]，烟草中含有的尼古丁，具有收缩血管，损伤血管内膜细胞功能，从而导致内瘘血栓形成，影响AVF的成熟。

既往外周中性静脉置管史是影响AVF成熟及失功的因素。对于未提前行AVF的患者而言，首次血液透析如果选择中性静脉置管，增加了中心静脉血栓形成及狭窄的风险，影响以后AVF的成熟及功能，所以应提早建立AVF，为透析做准备。

既往有糖尿病、高血压病史也是影响AVF成熟及失功的因素。许多有关糖尿病的研究证实，糖尿病患者动静脉内瘘的失败率明显增加，高达70%[4]，内瘘的成熟时间较非糖尿病患者延长。高血糖和糖基化代谢产物增加，一系列生物活性物质分泌紊乱，伴有脂质代谢紊乱，可损伤血管内膜，使血小板功能亢进，管腔物质沉积，引起血管内皮细胞增殖、壁增厚，动脉粥样硬化斑块的形成，再加上糖尿病患者自身的高凝状态，从而容易引起内瘘不成熟。Manne等[5]研究发现，高血压会增加AVF失功的风险。高血压病史多年的患者会导致血管病变，如血管硬化、血管内膜增生、弹性减弱、血管阶段性狭窄等，减少肢体远端血液供应，从而给AVF手术带来难度，降低内瘘的成熟及影响内瘘的功能。

2 患者的血管条件

血管的直径与AVF的成熟直接相关，同时也与其远期功能密切相关。国内外相关研究证实建立动静脉内瘘手术前行血管超声检查，进行血管条件的评估，能够提高动静脉内瘘的成熟率。血液透析时血液从桡动脉流入，只有桡动脉达到一定内径时才能满足HD的血流量，达到透析充分性，如果直径过小，血流量欠佳，AVF达不到成熟的标准。AVF成熟的最佳动脉直径>2.0 mm，最小可接受直径为1.5 mm，最佳静脉直径>2.0 mm，但是也有研究认为头静脉内径>2.5 mm能更好地预测内瘘成熟[6-7]。到目前为止还没有对动静脉最小直径内瘘成熟达成共识，在我国，叶朝阳[8]推荐手术动脉直径>2 mm，静脉直径>2.5 mm，而陈香美等[9]則推荐选择动脉直径≥2 mm，静脉直径≥2.5 mm。此外，动脉粥样硬化、动脉充血与内瘘的成熟有关，动脉阻力指数（RI=收缩末期舒张末期流量/峰值收缩流速）反映动脉充血反应，当RI值>0.5有更高的预测动静脉内瘘失败的风险[10]。

3 手术中及手术后管理

AVF手术过程中，手术医生的经验及技术是AVF成熟至关重要的影响因素，手术血管的选择、切口的位置和血管吻合的技术均与术后瘘的成熟程度有关。术中血管内膜可能受损，血栓形成，导致AVF成熟不良及失功;当连接血管时，血管会扭曲，在吻合后，容易形成涡流，导致部分内膜增生、内瘘变窄或阻塞，从而AVF成熟不良[11];静脉和动脉的吻合角度也会影响术后内瘘血流量和静脉血管舒张的程度。有研究表明，未成熟的内瘘是由于内瘘静脉的分支所致，结扎相应的侧支也可以促进AVF的成熟[12]。

AVF手术后敷料包扎松紧度要适中，避免压迫内瘘血管，术后如有不适可抬高术侧上肢以利于血液回流，术后注意内瘘侧肢体保暖、避免受压、扎针、负重及内瘘口卫生等，7 d后应该握球锻炼。远红外辐射可以改善内皮细胞的功能，抑制细胞增殖，抑制炎症，改善动静脉瘘的血流量和通畅性，促进AVF的成熟。术后避免低血压发生，低血压可以减少动静脉内瘘血液流动，影响内瘘成熟。Irvinn等[13]发现术后收缩压120～139 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）间较收缩压<119 mm Hg明显降低术后AVF成熟不良。

4 实验室指标

有研究显示：血红蛋白控制在90～120 g/L，能够更好地预防AVF失功[14]。如果血红蛋白>120 g/L，血液黏稠度增加，形成血栓概率明显增高;相反，当血红蛋白<90 g/L时，它可以损害心肌细胞，增加心脏负担，导致血流动力学不稳定，血液涡流和血管内膜损伤，激活凝血系统，促进血小板聚集形成血栓，增加AVF失功风险。慢性肾衰竭患者为了纠正贫血而应用促红素治疗，但促红素的副作用有升高血压，增加血液高凝状态，从而促进血栓形成的风险，同时促红素也影响血管内皮细胞，促进细胞外基质的分泌，激活血小板，促进血小板聚集，增加内瘘血栓风险的形成。如患者存在炎症、营养不良，则会出现促红素抵抗，使贫血难以纠正，而炎症、营养不良均会增加内膜增生、血栓形成的风险。血小板的数量及作用与凝血功能相关，而凝血功能异常与内瘘血栓形成直接相关，因此，血小板也是影响AVF功能的因素之一[15]。高敏C反应蛋白、白细胞、中性粒细胞等炎症指标也是AVF失功的因素[16]。

凝血功能异常与动静脉内瘘血栓形成直接相关。芬兰科学家Salmela等[17]研究发现凝血功能异常增加AVF失功的风险，ESRD患者如果凝血酶原时间缩短，活化部分凝血酶原时间缩短，D-二聚体和纤维蛋白原的升高表明患者的血液处于高凝状态，容易导致动静脉内瘘血栓的形成，从而影响内瘘的功能。

血清白蛋白也能影响AVF的功能。血液透析患者的营养指标可通过对血清白蛋白测定来反应，而动静脉内瘘血管内皮的修复与再生需要营养支持;低白蛋白患者血管内皮再生修复差，血管内皮下组织暴露、激活凝血系统，会进一步导致血栓形成和狭窄。此外，患者凝血功能与炎症状态也能间接通过测定白蛋白水平来反应，白蛋白的下降提示患者可能存在凝血功能异常或炎症反应，两者均可导致血栓形成而使AVF失功[18]。李泽争等[19]的研究表明，高白蛋白血症也是AVF失功的因素，可能与其导致患者血液黏稠度增加有关，但具体的机制不详。血脂异常在高脂血症患者中存在，其血液黏滞度增加，容易出现脂质附壁、沉着，从而增加动脉粥样硬化及内瘘失功的风险[20]。低密度脂蛋白对内瘘血栓形成的影响最大，如果水平低于130 mg/dL，可以降低内瘘栓塞的风险;高密度脂蛋白是人体内一种不可或缺的蛋白质，具有抗动脉粥样硬化、抗氧化、抗炎、抗血小板聚集、抗凝、促进纤维蛋白溶解、改善内皮功能等作用，除此之外，高密度脂蛋白也能刺激环前列腺素类物质的释放，活化内皮一氧化氮合成酶，改善内皮功能[21]，对AVF起到功能性防护的作用。高尿酸血症是动脉硬化的独立危险因素[22]，尿酸是嘌呤代谢的最终产物，微溶于水，易形成尿酸盐晶体，从而影响AVF的功能。钙磷代谢紊乱是血透患者血管钙化的危险因素，ESRD患者甲状旁腺激素会升高，从而加剧钙磷代谢紊乱，而钙磷代谢紊乱也会影响甲状旁腺激素的分泌，钙、磷、甲状旁腺激素三者代谢紊乱导致血管及肌肉异位钙化风险增加，而钙化的血管舒张功能障碍，内瘘内膜增生，狭窄，甚至闭塞，也可通过改变血流动力学而促使AVF失功。血清镁离子正常可以改善动脉粥样硬化，血镁水平降低会增加心血管疾病和周围血管疾病的发生风险，因此血清镁离子降低也是AVF失功的影响因素[23-24]。

5 透析相关因素

AVF必须在内瘘成熟后才能进行第一次穿刺，一般术后8～12周为AVF穿刺的最佳时机，即使需要紧急透析，也至少4周后进行第一次穿刺，适当延长穿刺时间可延缓失功的发生[25]。AVF成熟后建议有经验的护士进行首次穿刺，避免同一部位反复穿刺及穿刺失败，穿刺结束后，应安全取出穿刺针，然后立即按压，压力应适当，以能触摸到血管震颤并保证其不出血为度，同时亦应避免压迫时间过长，以免造成内瘘失功。

超滤量也是动静脉内瘘失功的影响因素。如果血液透析过程设置超滤量太大，血容量快速下降，组织间液不能进入自身血管代偿，血液浓缩，增加了血液黏稠度，造成动静脉内瘘血栓形成。过量超滤会引起透析过程中低血压的发生，HD中出现血压下降时血管充盈不佳、血流量减少、流速降低、血液黏稠度增高，血小板聚集，易形成血栓。因此，为了预防透析过程中超滤量过大，预防透析中低血压的发生，必须向患者进行透析知识的宣教，告知血液透析患者隔日透析超滤量不应超过干體质量的3%～5%，增强患者自我管理意识，严格控制透析间期体重的增长，从而保护动静脉内瘘的功能及延长其使用寿命。

透析时间与AVF失功有关[26]，维持性血液透析的患者，长期行血液透析治疗，动静脉内瘘反复穿刺，导致血管内皮细胞功能损害，血管内膜增生狭窄，增加内瘘失功的风险;同时内瘘血管在血流的反复冲击下，血管不停地收缩及舒张导致弹力蛋白下降，结缔组织增加，脂类物质聚集，从而出现血管狭窄、栓塞及动静脉内瘘失功。

综上所述，通过对AVF成熟和失功影响因素进行分析总结，使医护人员进一步提高对动静脉内瘘维护的意识，并严密监测维持性血液净化患者的实验室指标，及时调整药物治疗的方案，同时向患者及家属进行定期健康宣教，提高患者依从性。从而提高动静脉内瘘的通畅率，延长其使用寿命，提高透析患者生活质量，这也是今后临床及基础研究中面临的一个重要课题，值得大家研究。

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（收稿日期：2018-11-08） （本文编辑：程旭然）