对侧股骨远端锁定钢板治疗青少年粗隆下骨折

青少年股骨粗隆下骨折较为少见，治疗及预后与成年人也有较大差别。研究 表明，保守治疗方法如行牵引或手法复位后石膏外固定，对于低龄儿童股骨粗隆下骨折有着很好的疗效，但对于大于9岁的大龄儿童效果不佳，容易出现下肢短缩，内翻、旋转畸形、关节僵硬等并发症[1-2]。因此，手术治疗青少年股骨粗隆下骨折越来越被广大骨科医师接受。LCP锁定钢板作为一种新型的治疗手段治疗大龄儿童股骨粗隆下骨折也有报道，但运用对侧股骨远端LCP 锁定接骨板翻转应用于青少年股骨粗隆下骨折的临床报道甚少。我科采用对侧股骨远端LCP锁定接骨板翻转治疗收治的6例青少年股骨粗隆下骨折，取得了良好的临床疗效。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2012年1月—2016年12月，共收集6例股骨粗隆下骨折患者，年龄为12～15岁，平均（12.94±0.89）岁，无合并神经血管损伤，入院3天后行手术治疗。

1.2 治疗方法

手术采用硬膜外麻醉，平卧位，常规消毒铺巾后，采用髋外侧入路，以大转子顶端为起点，沿股骨外侧纵行切口，切开皮肤与皮下组织至阔筋膜，切开阔筋膜显露股外侧肌，在股外侧肌起点处钝性剥离部分肌肉和筋膜，者暴露骨折端，直视下复位，用钢丝固定骨折端，放置翻转对侧股骨远端LCP锁定接骨板，使接骨板尽量紧贴股骨骨膜。通过钢板近远端钉孔植入螺钉各4枚。冲洗切口，放置引流管，逐层缝合。术后第一天拔除引流管，术后常规静滴抗生素3天。术后第1天即开始患肢肌肉等张收缩功能锻炼，疼痛减缓后即开始进行髋膝关节功能锻练，每天2～3次。术后4周可扶双拐下地，但不负重行走。定期复查X 线片，第6周出现骨痂后扶拐渐进负重行走，骨折愈合后方开始完全负重。

2 结果

术后X光片示无钢板、螺钉松动，骨折复位满意，内固定物适宜。术口一期愈合，未发现感染。随访时间平均10.3个月，愈合时间平均（11.74±1.07）周，未出现骺板早闭、髋内翻及下肢短缩等并发症。髋关节功能Sanders评分[3]评定，总分60分，疼痛、行走、功能、运动与肌力、日常活动、X线片各占10分。优：55～60分；良：45～54分；中：35～44分；差：＜35分。6例病例第9个月Sanders评分为58分。

3 讨论

图1 左侧股骨粗隆下骨折X光片

图2 右侧股骨粗隆下粉碎性骨折X光片

股骨粗隆下骨折指发生在小粗隆至股骨狭窄部之间的骨折，好发于成年人及老年人，儿童通常指发生在小粗隆远端3 cm区域内或股骨近侧1/4的骨折，其发生率较低，仅占股骨干骨折的4%～10%，治疗较为棘手[4]。在骨折的治疗及预后上与股骨干骨折也存在较大的差别，它具有以下特点：（1）由于股骨近段骨折后近端受髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近端向前外及外旋方向移位，远折端由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位，因此股骨近段骨折后常移位明显，复位后位置的维持比较困难，易出现骨折复位丢失。（2）由于股骨近段有大、小粗隆骨骺，且股骨近端的生长塑性潜能比股骨干弱，不当的治疗会损伤大粗隆骨骺或局部骨膜，进而影响骨的正常生长发育，致使该部位骨折后易出现髋内外翻、骨不连、骺板早闭、髋关节功能障碍等并发症。（3）固定容易失败，由于股骨转子下区域为应力集中区，此处弯曲应力大，负重时分别在转子下区的内侧和外侧皮质产生巨大的压应力和张应力，容易使固定失败。目前青少年粗隆下骨折临床较少见，对于青少年股骨粗隆下骨折的生物力学、内外固定治疗效果研究相对较少，临床上尚未有儿童粗隆下骨折特用的内固定物，而临床报道的股骨近端的锁定钢板具有其限制性，具有进一步开发和完善的需要。经过本次研究结果可见，使用的股骨远端锁定钢板LCP取得了比较显著的临床疗效，患者术后X光片示无钢板、螺钉松动，骨折复位满意，内固定物适宜。手术口一期愈合情况良好，没有出现感染[5-6]。另外经过随访，患者未出现骺板早闭、髋内翻及下肢短缩等并发症。

为了尽量避免和减少小儿股骨粗隆下骨折治疗后的并发症，青少年粗隆下的骨折不仅需要恢复良好的对位、对线，而且需要坚强的固定，且注意不能损伤正在发育的骨骺。儿童股骨粗隆下骨折选择合适的治疗方案至关重要。以往对儿童股骨粗隆下骨折多采用保守治疗，行下肢曲髋屈膝牵引或手法整复后髋人字石膏固定。但研究表明，保守治疗难以达到良好的对线、对位，远期肢体不等长、成角、旋转畸形等并发症十分常见。 有关研究证明了大龄儿童股骨粗隆下骨折手术治疗疗效优于保守治疗。目前临床上针对股骨粗隆下骨折采取的手术方法较多，有闭合复位弹性髓内钉固定、切开复位钢板内固定，克氏针内固定，外固定支架固定等，各种手术方法均有其特点[7]。近年来，钛质弹性髓内钉（TIN）已成为手术治疗儿童长骨干骨折的首选方法，指出它同样也可以用于治疗儿童股骨粗隆下骨折[8]。弹性髓内钉固定具有创伤小、出血少，不干扰骨折端的局部环境等优点，而且具有一定程度的矫正成角及横向移位能力，但它矫正旋转移位的能力较差，因此术后应防止旋转畸形再次发生， 同时弹性髓内钉对长斜形和螺旋形骨折不能很好地控制纵向移位，且对于较高位的粗隆下骨折固定稳定较差。克氏针内固定具有固定不牢固的弊端，常需更长时间的制动，不利于早期的功能锻炼，现临床上已少用。外固定支架治疗青少年开放性粗隆下骨折或软组织广泛损伤的患者无疑是最佳的手术治疗方案，但其始终存在护理困难、针道感染、松动、关节活动受限等缺陷，其也可作为过渡到后期内固定治疗的临时固定方法。目前，国内并无特用于儿童股骨粗隆下部内固定物，临床报道包括有重建钢板、股骨近端的锁定钢板、肱骨近端的锁定钢板等[9]，取得不错效果，但其各有不足地方。

LCP具有微创治疗、保护断端血运的优点，由于LCP锁定钢板具有内固定与外固定支架的双重优点，不需剥离过多骨膜，对骨皮质无加压作用。LCP具有成角锁定机制，固定牢固。另一方面，对侧股骨远端LCP 锁定钢板翻转后，用锁定螺钉经股骨距固定，内固定强度明显增强，有效减少骨折再移位及髋内翻畸形的发生。相对于临床报道的股骨近端LCP 锁定钢板而言，后者固定强度不足[10]，同时具有通过股骨颈的锁定钉，有股骨头的血运及股骨头骨骺损伤可能。而将对侧股骨远端LCP 锁定钢板翻转应用后根据具体情况可用的近端锁定螺钉可达4～6枚，不仅大大增强了固定强度，同时避免了股骨头的血运及股骨头骨骺损伤。一般选对侧股骨远端LCP 锁定钢板翻转应用，而不宜选同侧股骨远端锁定钢板，因为对侧股骨远端LCP 锁定钢板翻转后，其宽度、外形、弧度与股骨近端大体相吻合，无须塑形，操作简单。有关研究指出同侧股骨远端LCP 锁定钢板后缘向外倾斜，翻转应用于股骨粗隆部后，锁定螺钉将斜向后方，而解剖上，股骨颈后方皮质弧形向前凹陷，故由于角度固定，锁定螺钉易从股骨颈后方穿出[11]。而选对侧股骨远端LCP 锁定钢板则避免了上述缺点，且向前的生理曲度与股骨的生理曲度相适应。钢板近端钻孔时调整钢板上下位置，使锁定螺钉尽可能多地向股骨距方向穿出，以增加螺钉对局部骨质的把持力，同时应熟知股骨颈前倾角。另外钢板最靠上的螺钉勿穿过大粗隆，避免损伤大粗隆骨骺。粗隆下股骨是高应力区，对内植物要求高，内侧受到高的压力，外侧有高的张应力，内植物受到高的弯曲疲劳应力，易导致内植物的实效，折断、松弛[12]。对于术后的患儿，坚持早期功能锻炼，晚期负重的原则，定期复查，X光片示骨折完全愈合方开始完全负重活动，以避免内固定物的失效、髋内翻、不愈合等并发症。本文经过术后随访可见，患者术后的X光片示无钢板和螺钉松动，并且骨折复位情况满意，内固定物适宜。术口一期愈合，未发现感染。未出现骺板早闭、髋内翻及下肢短缩等并发症。股骨远端锁定钢板LCP取得了良好的临床疗效，是目前治疗青少年粗隆下骨折是一种不错的选择方法。

综上所述，股骨远端锁定钢板LCP取得了良好的临床疗效，是目前治疗青少年粗隆下骨折是一种不错的选择方法，具一定临床应用价值。同时本研究病例数较少，需进一步的长期观察及研究。