胸段食管鳞癌患者术后预后影响因素

刘 杨，巴玉峰，刘 如，贺春语，杨原源，李浩淼，姚志华，王刚成，李定杰，蒋 月

1)郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)放疗科 郑州 450008 2)郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)胸外科 郑州 450008 3)郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)内科 郑州 450008 4)郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)普外科 郑州 450008

食管癌是常见的恶性肿瘤，严重影响人们的身体健康和生活质量，同时也给患者及其家庭带来沉重的经济负担[1-4]。近年来食管癌防治相关研究已取得重大进展，但发病率和病死率仍未得到明显改善[5-6]。食管癌根治切除术是治疗的首选方式，预后受临床、病理等多方面因素的共同影响，相关研究众多，但结论不完全一致[7-8]。本研究收集2013年9月至2016年6月在河南省肿瘤医院接受手术治疗的381例胸段食管鳞癌患者的临床、病理与随访资料，探讨其术后预后影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象381例均为接受根治切除术的胸段食管鳞癌患者，男263例，女118例；年龄31～79岁，<60岁136例，≥60岁245例；均经病理组织学确诊，无远处转移，术前评估可切除，术前未接受任何放化疗，卡氏评分(KPS)≥70分，既往无其他恶性肿瘤病史，临床病理、随访资料完整。108例有癌症家族史，其中70例家族史为食管癌。115例有伴发病，其中65例伴发高血压，11例伴发糖尿病，11例同时伴发高血压与糖尿病，13例伴发脑血管疾病，15例伴发心脏系统疾病。根据第7版国际抗癌联盟-美国癌症联合委员会(UICC-AJCC)食管癌TNM分期系统，T分期：Tis+T1期23例， T2、T3、T4期分别有108、197、53例；N分期：N0、N1、N2、N3期分别有252、87、33、9例；临床分期：0+Ⅰ期18例，Ⅱ期233例，Ⅲ期130例；G分级：X、G1、G2、G3分别有12、18、169、182例。肿瘤位于食管上段76例，中段239例，下段66例。大体分型：髓质型210例，溃疡型104例，其他还包括缩窄型37例、蕈伞型27例、浅表型3例。

1.2治疗方案

1.2.1 手术方式 经左或右胸后外侧切口，上腹正中切口，颈部斜形切口行食管切除术，清除胸腔内上、中、下纵隔、腹腔及颈部两侧的各组淋巴结群。

1.2.2 术后治疗方式 ①14例患者接受术后单纯放疗。于CT模拟机下定位，取仰卧位，体模或头颈肩模固定，激光线三维标记，将CT图像以数字化形式传输到三维治疗计划系统进行三维重建。放疗剂量：要求95%的计划靶体积(PTV)接受处方剂量50.4 Gy/28 f；采用6 MV直线加速器实施适形调强放疗，1.8 Gy/次，1次/d，5次/周。②21例患者接受术后同步放化疗。放疗剂量同①。同步化疗方案：紫杉醇135～150 mg/m2,第1天，顺铂或奈达铂50～75 mg/m2,第2天，28 d 1个周期，放疗期间完成2个周期；同步放化疗结束后巩固化疗2个周期。或者顺铂75 mg/m2，第1天，氟尿嘧啶750～1 000 mg/m2，第1～4天，28 d 1个周期，放疗期间完成2个周期；同步放化疗结束后巩固化疗2个周期。③124例患者接受术后单纯化疗。化疗方案同②，术后化疗4个周期。

1.3随访截止到2017年9月30日，随访1～47个月。随访方式包括电话、复查、信件、走访等。失访患者以最后一次随访时间为准。在随访期内死于食管癌相关疾病为终点事件。

1.4统计学处理用Excel录入数据建立数据库，采用SPSS 23.0完成数据分析。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并行log-rank检验；对TNM分期及临床分期进行Spearman相关分析；采用Cox回归模型筛选术后预后影响因素，采用逐步法建模，其中在模型中增加变量与时间的交互作用项，应用交互作用法验证等比例风险假定(即Ph假定)。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1生存情况全部患者术后1、2、3 a生存率分别为87.9%、72.2%、68.2%。

2.2不同临床病理特征胸段食管癌患者根治切除术后Kaplan-Meier生存曲线的比较见表1。结果显示T分期、N分期、临床分期、肿瘤长径和术后治疗方式影响胸段食管癌患者根治切除术后的预后。

表1 不同临床病理特征患者生存曲线的比较

续表1

2.3TNM分期与临床分期的相关性分析Spearman相关分析结果显示，临床分期与T分期、N分期均有较强相关性(rS分别为0.633、0.656，P均<0.001)，而T分期与N分期相关性较弱(rS为0.134，P=0.008)。

2.4Cox回归分析结果将除临床分期外的变量纳入Cox回归模型，变量赋值见表2；在模型中加入N分期、术后治疗方式、肿瘤长径与时间的交互项。结果(表3)显示，N分期、术后治疗方式、肿瘤长径与时间均不存在交互作用(P>0.05)；在考虑了交互作用后，仅N分期为胸段食管癌根治切除术后预后的影响因素。

表2 变量赋值表

表3 Cox回归分析结果

3 讨论

近年来，食管癌根治切除术不断得到改进和广泛应用，食管癌患者生命质量得到一定程度改善，但预后效果仍不理想。本组患者术后1、2、3 a生存率分别为87.9%、72.2%、68.2%，与既往报道[7, 9-11]基本一致。本研究结合我国食管癌发病特点，选择胸段食管鳞癌患者作为研究对象，分析其根治切除术后预后的影响因素。

本研究单因素分析结果显示，T分期、N分期、临床分期、肿瘤长径和术后治疗方式影响胸段食管癌患者根治切除术后的预后。考虑到TNM分期与临床分期的相关性，未将临床分期纳入Cox回归模型；同时在模型中加入N分期、术后治疗方式、肿瘤长径与时间的交互项。通过这些措施有效控制了混杂因素对结果的影响后，N分期被筛选为胸段食管鳞癌根治切除术后预后的独立危险因素。 N分期表示区域淋巴结转移数量，随着分期增加，区域淋巴结转移数量也增加。本研究结果显示，N1、N2、N3期患者术后死亡风险分别是N0期患者的2.528、4.122、8.387倍。提示应加强对于TMN分期的重视，以此为依据为患者制定有效的治疗方案。

肖泽芬等[12]研究表明，淋巴结转移个数是影响食管癌生存率的因素之一，当淋巴结转移个数大于3枚时，血行转移率高，是全身化疗的指征，而术后放疗降低了放疗部位淋巴结转移率，明显提高了淋巴结转移个数大于3枚患者的生存率。另外多项研究[13-14]也表明食管癌根治术后预防性放化疗可明显降低局部复发并使Ⅲ期及术后病理淋巴结阳性的患者生存获益。本研究单因素分析结果显示术后治疗方式对患者预后影响具有统计学意义，而多因素分析结果未得出相同结论。以后将通过进一步的分层分析来发现术后辅助治疗的获益人群。既往研究[7, 9,15-17]认为，饮酒史、G分级、肿瘤长径是影响食管癌根治切除术后预后的重要因素，而术中肿瘤部位对预后的影响结论并不完全一致。本研究结果并未提示这几个因素是胸段食管鳞癌患者根治切除术后预后的独立影响因素，可能与本组随访时间较短有关。

综上所述，N分期是胸段食管鳞癌患者根治切除术后预后的独立危险因素。加强早期诊断、科学使用TMN分期标准，配合适宜的术后放化疗治疗方案，对于改善胸段食管癌根治术后患者的预后具有重要意义。