经皮跨髂耻钢板皮下固定骨盆前环骨折的安全性评估——解剖学研究

张权 张秉文 章晔 马天文

摘 要 目的：判定跨越嵴髂前上棘和耻骨联合的钢板皮下固定骨盆前环骨折的可行性和安全性。方法：选取尸体，按手术方法皮下植入钢板，桥接固定于髂前上棘和耻骨联合上，然后按经典髂腹股沟入路显露钢板和手术区域内的各主要结构，观察、测量各主要结构与内固定物间的关系。结果：外观上手术侧与未手术侧对称、无明显差异；X光透视显示钢板固定恰当；各主要结构与内固定物间有足够的安全边际。结论：经皮跨髂耻钢板皮下固定骨盆前环骨折，手术区域内的各主要结构与内固定物间均有足够的安全边际，无被压迫或损伤的风险。

关键词 骨盆前环骨折 经皮固定 解剖学研究 安全性

中图分类号：R683.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）13-0013-03

The safety of subcutaneous anterior pelvic internal fixation with plate over the iliac crest and pubic symphysis： anatomic study

ZHANG Quan*， ZHANG Bingwen， ZHANG Ye， MA Tianwen（Department of Orthopedics， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To determine whether anatomic structures are at risk after the application of a subcutaneous anterior pelvic internal fixator over the iliac crest and pubic symphysis. Methods： A laboratory investigation was performed on cadaveric specimens. The operation of subcutaneous anterior pelvic internal fixator was also performed step by step. A fluoroscopy was taken in view of outlet， inlet and anteroposterior position. Dissections were carried out to identify the relationships and proximity between the fixator constructs and various important anatomic structure. Results： The facade of both sides was almost the same. The touch feeling was smooth except the hardware under the skin. There was enough space between the plate and the local important structures. Conclusion： This way does not place the local important structures at significant risk， which may be used to effectively and safely treat the augmentation of anterior pelvic ring disruptions.

KEy WORDS pelvic ring fracture； subcutaneous fixation； anatomic study； safety

骨盆環的不稳定损伤常需手术治疗。通常认为应先复位固定骨盆后环，然后再根据需要复位固定骨盆前环。若骨盆后环结构完整，则仅进行骨盆前环固定[1]，经典的做法是采用髂腹股沟或者Stoppa入路实施复位内固定[2]。有的医师使用外固定支架或者经皮穿耻骨支螺钉固定骨盆前环骨折，也获良好效果[3-4]。近年来，微创技术的应用推动了骨盆前环骨折内固定技术的发展。 Hiesterman等[5]介绍了一种经小切口插入钢板桥接髂嵴和耻骨联合固定骨盆前环骨折的新手术方法，并经与使用外固定支架的方法进行比较，证实新手术方法在降低伤口感染几率、维持骨折复位、减轻手术区域疼痛和提高患者生活便利性等方面均具有明显优势[6]。然而，此新手术方法是在盲视下操作的，其有否可能损伤髂腹股沟部位的主要结构、是否适合骨骼结构相对较小的亚洲人群，尚待确认。

本研究在尸体中模拟此新手术方法，然后进行解剖学研究，以评估其在华人中的安全性和可行性。

1 对象与方法

选取尸体6具，3男3女，胖瘦不同。取仰卧位。

1）钢板植入 定位髂前上棘和耻骨联合，分别作4 ～ 6 cm的切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜直达骨面。沿腹外斜肌腱膜和联合肌腱表面钝性分离，形成一贯穿隧道。取适当长度的重建锁定钢板（14 ～ 16孔），依腹股沟形态塑形，使其两端分别与髂嵴和耻骨联合骨面相服帖，中央下弯弧度则与髂腹股沟韧带相匹配。将预弯好的钢板通过皮下隧道，沿腹股沟韧带走向桥接于髂前上棘和耻骨联合表面，两端各以三枚螺钉固定。

2）外观观察 目测手术侧的外观并与未手术侧比较。此外，触摸两侧腹股沟，比较手感。

3）X光透视 使用C形臂X光机透视术后尸体的骨盆，包括骨盆正位、入口位、出口位和闭孔斜位，观察骨盆环与内固定物间的关系。

4）解剖学研究 按经典的髂腹股沟入路，逐层切开皮肤、皮下组织，显露并保护精索（卵圆韧带）。再切开腹外斜肌腱膜和联合肌腱，保护腹壁上、下的动、静脉和皮神经、股外侧皮神经，于髂腰肌中寻及股神经和股动、静脉。观察上述各结构与植入的钢板间的关系，并用卡尺测量它们之间的间距。

2 结果

外观上，手术侧与未手术侧对称、无明显差异（图1）；X光透视显示，钢板覆盖骨盆环的髂耻部分，位置恰当，螺钉植于髂骨翼和耻骨体中（图2）；触摸手术区域，可扪及条带状金属固定物，以髂前上棘和耻骨联合处最为明显。

解剖发现，位于耻骨联合外侧的精索距钢板最近，平均相距约3（0 ～ 5）mm，能自由地上下滑动；股外侧皮神经自股神经分出后经行于髂腹股沟韧带下方8（4 ～ 14）mm，也能无阻碍地上下滑动；股动、静脉和股神经行走于髂腰肌间，距钢板较远，平均约14（11 ～ 18）mm，可容纳下刀柄的宽度（图3）。

3 讨论

3.1 关于皮下钢板桥接固定不稳定骨盆前环骨折

骨盆环骨折是常见损伤之一。骨盆环骨折后，若骨盆后环完整或后环骨折经复位固定后骨盆前环仍不稳定，须进行骨盆前环损伤的复位固定。切开复位内固定可很好复位、牢固固定，但此法创伤大，致使临床寻求微创治疗，以使出血量最少、软组织损伤最小、感染几率最低、疼痛控制最好、康复速度最快。目前，使用外固定支架固定是应用较广的一种方法，尤其是髂前下棘植钉法，因其创伤较小、固定确切而得到广泛应用。外固定支架的作用是为破损的骨盆前环构建一个外在构架，使复位后的骨盆前环保持稳定，既不缩短（压缩）、也不延长（张开）[3， 7]，缩小骨盆容量，减少急性创伤后出血。不过，外固定支架固定存在明显的缺点，包括钉道感染几率较大、外观不雅、患者活动受限和衣着不便等。

皮下髂耻桥接钢板的应用实际上是将外固定支架与内固定相结合，使髂前上棘和耻骨联合间维持稳定的距离，并防止骨盆前环的前后向移动，起到固定骨盆前环的目的。与外固定支架相比，皮下髂耻桥接钢板因完全埋置于皮下，切口可完全愈合，不会发生钉道感染等情况；皮下植入后外观对称、平滑、无突兀感，体外没有固定物，不影响患者的穿衣、行走、坐骑甚至性生活；无外固定支架固定钉松动的问题，避免了由于钉道感染对腹部手术以及切开复位内固定再次进行手术的手术入路选择的限制[5-6， 8]。若双侧耻骨支断裂或兼有耻骨联合体损伤，则可使用双侧髂前上棘和耻骨联合的三点固定法固定整个骨盆前环。皮下钢板桥接是一种固定不稳定骨盆前环骨折的较好的微创治疗方法。

3.2 关于皮下钢板桥接固定骨盆前环骨折的安全性

皮下钢板桥接固定骨盆前环骨折是在完全盲视下操作完成的，其是否可能损伤髂腹股沟部位的结构，尤其是精索、股外侧皮神经、股神经和股动、静脉等，是相关术者关注的焦点。本研究显示，植入的钢板与各主要结构间均有足够的安全边际。

1）精索 精索与植入的钢板间的距离最短，仅为0 ～ 5 mm，最可能被压迫。但在本研究6例样本中均未见被压迫，抽动精索能自由滑动，表明其安全。不过，为安全起见，手术操作中可将耻骨联合的切口向外侧延长，显露精索，直视下固定钢板耻骨联合端，确保精索不被压迫。

2）股外侧皮神经 股外侧皮神经从股神经分出后沿髂肌表面下行，距髂前上棘前下约15 mm处穿过腹股沟韧带下方，其在骨盆髋臼骨折的手术操作中很容易被损伤，甚至在取髂骨块作自体骨移植时也会被损伤[9]。本研究显示，股外侧皮神经与植入的钢板间的距离平均为8 mm，能自由滑动，不会被压迫。

3）股动、静脉和股神经 股动、静脉和股神经与植入的钢板间的距离均平均为14 mm，加之有腹外斜肌腱膜、腹横肌、联合肌腱的阻隔保护，不会被损伤。而在经髂腹股沟入路切开进行骨盆环和髋臼骨折的复位固定时，由于牵拉过度等原因，有时会损伤股神经和血管[10-11]。

Hiesterman等[5]使用皮下钢板桥接固定骨盆前环骨折23例，未发现有患者出现精索、股外侧皮神经、股神经和股动、静脉被压迫或损伤情况，这也表明该手术治疗方法安全。

3.3 关于内固定物的选择及塑形

经皮跨髂耻皮下固定骨盆前环骨折所使用的内固定物主要有两种，一种是Hiesterman等[5]、Cole等[6]和本研究使用的重建钢板，另一种是Kuttner等[12]使用的脊柱板棒固定系统（plate-rod fixator），以椎弓根钉将预弯好的脊柱板棒固定于髂前上棘和耻骨联合上。Kuttner等共手术治疗22例患者，效果好、中、差率分別为31.6%、63.2%和5.3%，并出现1例切口感染、7例股外侧皮神经短暂麻痹，可能与椎弓根钉的尾端切迹较高有关。从术后外观和舒适度角度看，使用重建钢板似更好些。

内固定物的塑形直接影响到手术治疗的安全性。钢板平直或弯成向上弧形虽更安全，但外观突兀，触之硬物感明显，束腰带时可能有不适感。钢板弯得向下弧度过大，则压迫精索的几率大增。理想的钢板塑形应与髂腹股沟韧带的走向及其弧度相匹配，钢板两端需与髂骨和耻骨表面匹配，这样植入钢板后才会获得良好的外观和触感，且不会压迫髂腹股沟部位的主要结构。研发适合髂腹股沟解剖特征的解剖钢板可使手术过程更安全，同时也更容易操作。

4 小结

经皮跨髂耻钢板皮下固定骨盆前环骨折是一种易于操作的微创手术治疗方法，且各主要结构与内固定物间均有足够的安全边际，无被压迫或损伤的风险，只要操作得当，即可简单、微创、有效地固定骨折后不稳定的骨盆前环。

参考文献

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