强直性脊柱炎延误诊断情况和原因分析

高小娟 陈仁利 汤一榕 陈琦

强直性脊柱炎属于慢性非特异性结缔组织疾病，对骶髂关节、中轴关节影响严重，该病在中青年人群中多发，且发病初期具有隐匿性，容易出现漏诊、误诊情况，病情发展至后期，可导致脊柱或周围关节功能出现不可逆障碍或畸形[1]。该病临床主要表现为炎性腰背痛，并伴有虹膜炎、外周关节炎等，严重者可出现关节强直、脊柱进行等[2]。目前，对强直性脊柱炎治疗中，尚无根治方法，主要通过尽早诊断，对疾病进行早期控制，达到改善预后的目的。但在强直性脊柱炎诊断中，诸多患者均存在延误诊断的情况，但关于延误诊断的原因，目前临床研究还不多[3]。本次主要针对2013年1月—2015年12月门诊及住院的168例强直性脊柱炎患者进行研究，对强直性脊柱炎延误诊断及其原因进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月—2015年12月门诊及住院的168例确诊为强直性脊柱炎的患者进行研究，本组168例患者中，男性共137例，女性31例，年龄15～52岁，平均（29.4±8.2）岁，骶髂关节分级：Ⅱ级133例、Ⅲ级28例、Ⅳ级7例，发病年龄分区：24例16岁以下、139例16～39岁、5例40岁以上；延误诊断时间2～204个月，平均（63.5±21.4）个月。在男女性别发病比例对比、确诊年龄及平均延误诊断时间方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；有无家族史方面，168例患者中117例有家族史、51例无家族史，有无家族史的患者中，发病年龄、确诊年龄及延误诊断时间方面，差异无统计学学意义（P＞0.05）；168例患者中，行HLA-B27检查者有84例，其中74例检查结果呈阳性，10例检查结果呈阴性，详见表1。

所有入选患者均符合纽约强直性脊柱炎诊断标准[4]：（1）腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；（2）腰椎额状面、矢状面活动受限；（3）胸廓活动度低于同性别、同龄正常人。通过对本组患者性别、年龄、误诊时症状、病程、误诊时间、误诊时检查、家族史及首诊科室等内容进行调查。分别从性别、年龄、首诊科室、发病至确诊延误时间、骶髂关节CT影像检查、骶髂关节X线影响检查及人体白细胞抗原B27（human leukocyte antigen，HLA-B27）等方面，对延误诊断时间差异进行统计，总结强直性脊柱炎延误诊断的原因，对误诊时症状进行分析。延误诊断指从发病首发症状至强直性脊柱炎确诊间时间。

1.2 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 误诊情况

168例患者中，145例存在误诊情况，误诊率86.31%。145例误诊患者中，62例症状主要表现为中轴关节症状，其中32例被误诊为腰椎间盘突出症、30例误诊为腰肌劳损；26例症状主要表现为血沉增快及外周关节炎，其中4例有中轴关节症状，全部被误诊为类风湿关节炎；11例症状表现为血沉增快、外周关节炎及发热的患者，均被误诊为化脓性关节炎；9例症状表现为骶髂部疼痛的患者，被误诊为关节结核；8例症状主要表现为髋部、腰部疼痛的患者，其中被误诊为股骨头坏死者5例、被误诊为坐骨神经痛者3例；合并有葡萄膜炎的3例患者，被误诊为单纯性葡萄膜炎；其余26患者中，19例有骶部疼痛、5例外周关节症状、2例中轴关节症状者，均被误诊为风湿病，采用中药或非甾体类抗炎药物治疗。上述所有患者首诊均在非风湿免疫科进行，未采用骶髂关节MRI检查。

2.2 首诊科室及不同诊断方法与延误诊断关系

于风湿免疫科首诊的23例（13.69%）患者，延误诊断平均时间较于非风湿免疫科首诊的145例（86.31%）患者明显较短，差异有统计学意义（P＜0.05）；168例患者中，95例（56.55%）患者行X线平片检查，73例（43.45%）行CT检查，在平均延误诊断时间方面，CT检查短于X线平片检查，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

强直性脊柱炎属于慢性炎性疾病，病因目前尚未明确，研究显示与HLA-B27有关，早期主要对骶髂关节、中轴骨骼有影响[5]。该病进展中，可伴有关节外表现，如主动脉瓣关闭不全、急性前葡萄膜炎、肺上叶纤维化、心脏传导障碍、继发性肾脏淀粉样变形及神经系统受累等[6]。强直性脊柱炎属于脊柱关节病范畴，该病特征性病理变化表现为韧带附着点、肌腱附着点炎症等，患者主要表现为腰背疼痛、僵硬等，经过活动后症状可缓解[7]。如发病早期控制效果不佳，可引起脊柱畸形、脊柱强直等脊柱功能损害，因此将其该病发病率的关键在于及早诊断与治疗[8]。

表1 一般资料分析

表2 首诊科室及不同诊断方法与延误时间关系

在强直性脊柱炎诊断中，目前主要依据1984年修订的纽约标准进行判断，但有研究认为依据该标准诊断通常存在7～11年的延迟[9]。在误诊方面，该病与风湿热等因素引起的关节炎容易混淆，主要与强直性脊柱炎早期症状不典型、医生对该病认识不足及现有诊断标准对外周关节型强直性脊柱炎诊断的准确性不高等因素有关[10]。对误诊为腰椎间盘突出者或腰肌劳损者，主要因对炎性腰背痛的认识不足及未掌握强直性脊柱炎的诊断要点有关[11]。通过对强直性脊柱炎患者进行研究，该病的临床特点主要以腰痛为主要表现，经活动或休息后减轻，此外还该病还可伴有以下症状表现：（1）下肢疼痛：包含大腿部、腹股沟、臀部及膝部疼痛；（2）滑膜炎：膝、髋、足趾、踝部及上肢关节滑膜炎等；（3）肌腱端炎：大转子、坐骨结节、足跟、胫骨粗隆处疼痛、肿胀等；（4）外周关节发病：强直性脊柱炎患者中，经外周关节炎发病者占45%左右[12]；（5）虹膜炎；（6）髋关节受累：38%～66%的患者表现为活动受限、局部疼痛感、关节强直、屈曲挛缩，以双侧髋关节症状多见，强直性脊柱炎发病5年后，94%的患者均存在髋部症状[13]。对以上症状加以重视，对提高强直性脊柱炎诊断准确性有促进作用，同时结合实验室检查、影像学检查、腰背痛病史及家族史等因素，可进一步提高强直性脊柱炎早期诊断准确性。从本组研究结果来看，入院前145例存在误诊过程，误诊率达到86.31%，表明强直性脊柱炎早期诊断难度相对较大，误诊率相对较高；首诊误诊延误时间方面，非风湿免疫科延误诊断时间较长，风湿免疫科延误诊断时间较短（P＜0.05），提示风湿免疫科医生对强直性脊柱炎更了解，更容易及时诊断出该病；检查方式方面，骶髂关节CT检查延误诊断时间短于X线检查延误时间（P＜0.05），提示CT检查对骶髂关节改变能更清晰的显示，为临床诊断提供了更充分的依据。在影像学诊断中，骶髂关节X线检查，对双侧Ⅱ级以上骶髂关节炎诊断准确性高，所以在有轻度骶髂关节病变或早期病变患者检查中，X线检查局限性较大，容易漏诊；其优势在于对骨盆整体情况可清晰查看，尤其是髋部受损情况，患者耐受性较好，且检查费用较低。而骶髂关节CT检查较X线检查清晰度大幅提升，且无结构重叠、分辨率较高，对骶髂关节部分强直或是否强直能准确判断，因此在Ⅱ～Ⅳ级骶髂关节炎诊断中，CT敏感度更高，对病情、病程判断有促进作用。不足之处在于CT在早期强直性脊柱炎患者诊断中，如果患者仅存在软骨破坏，对皮质骨无影响时，应用没有优势。随着MRI技术的发展，在扫描速度方面大幅提升，在强直性脊柱炎患者早期诊断中，MRI也表现出优势；强直性脊柱炎累及脊柱表现为Anderson病灶、Romanus病灶、肌腱韧带附着部炎、滑膜关节炎、韧带骨赘及骨性强直等，目前在脊柱活动性炎症诊断中，MRI诊断被看作金标准。实际应用中，MRI软组织分辨率较高，且无电离辐射，对滑膜、软骨、肌腱及骨髓改变能清晰呈现表现，同时可根据骨髓水肿程度，对病变处于稳定期或活动期进行判断，达到早期诊断的目的，也可用于疗效评估中。因此，在强直性脊柱炎早期诊断中，MRI已经成为首选诊断方法，具有诊断准确率高，诊断速度快，误诊率低等优势。

综上所述，强直性脊柱炎目前延误诊断情况比较严重，在临床诊断中，还需提高医生对该病的认知水平，对影像学检查的重要性加以重视，不断提高该病早期诊断准确性。