新生儿重症监护病房医院感染流行病学研究

张秀平，吴琼芳，高 群，卢林阳，梁琪伟，黄 娟，徐心悦，张 健，赵钰玮，刘光辉

(安徽省儿童医院 1. 感染管理科; 2. 新生儿重症监护病房, 安徽 合肥 230051)

新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)是重症新生儿、早产儿的重要救治场所，是医院感染高风险部门[1]。NICU住院新生儿并发症多、病情变化快、侵入性操作频繁，是医院感染的高危人群[2-3]。新生儿一旦发生医院感染，不仅加重原有病情，增加救治难度，导致住院费用上升，延长住院时间，甚至引起严重的后遗症和死亡[4-6]。为了解某院近5年NICU新生儿医院感染特征、流行趋势和分布规律，有效预防和控制NICU医院感染，故该院连续5年对入住新生儿科NICU新生儿进行持续目标性监测，现将监测结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2013年1月—2017年12月入住该院NICU且住院时间>48 h的新生儿。

1.2 调查方法 根据《医院感染监测规范》(WS/T 312-2009)[7]中新生儿病房医院感染监测要求，设置NICU专用调查表和目标性监测表，临床医务人员和医院感染管理专职人员密切配合，采用前瞻性主动监测方法，对入住NICU>48 h的新生儿进行监测。监测内容包括：NICU新生儿日志和月报表，新生儿病历资料中一般资料(日龄、胎龄、出生时体重、性别、诊断等)，入院及出院时间，侵入性操作等。剔除不完整数据，将性别、出生时体重及侵入性操作作为变量进行分析。

1.3 诊断标准 依据卫生部2001年颁布的 《医院感染诊断标准(试行)》[8]进行诊断。呼吸机相关性肺炎(VAP)和中心静脉导管相关血流感染(CLABSI)的诊断参照我国相关指南[9-10]的标准。医院感染病例由临床医生上报，医院感染管理科专职人员进行审核、确诊。

1.4 质量控制 院科两级人员经过专项培训，统一标准。医院感染管理办公室设立数据审核人，每月对填报数据进行核查检错，及时反馈改进。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0进行统计分析。计数资料采用率或构成比表示，计数资料比较采用卡方检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染发病情况 2013年1月—2017年12月共监测NICU入住时间>48 h的住院新生儿10 551例。男性6 712例，女性3 839例。其中新生儿出生时体重≤2 500 g有3 830例，出生时体重>2 500 g有6 721例。共发生医院感染257例，医院感染发病率为2.44%。不同性别新生儿医院感染发病率比较，差异无统计学意义(χ2=0.970，P=0.324)。不同体重新生儿医院感染发病率比较，差异有统计学意义(χ2=983.67，P<0.001)。有气管插管的新生儿医院感染发病率高于无插管的新生儿，差异有统计学意义(χ2=649.053，P<0.001)。见表1。

表1 2013年1月—2017年12月NICU新生儿医院感染发病情况

Table 1 Occurrence of HAI in newborns in NICU from January 2013 to December 2017

基本特征调查例数感染例数感染发病率(%)χ2P性别0.9700.324 男6 7121712.55 女3 839862.24出生时体重(g)983.670<0.001 ≤1 000732838.36 1 001～1 5005579517.06 1 501～2 5003 200872.72 >2 5006 721470.70 气管插管649.053<0.001 有1 09915013.65 无9 4521071.13

2.2 不同年份医院感染发病情况 10 551例新生儿的住院总日数为116 667 d，医院感染270例次，例次医院感染发病率为2.56%，例次日感染发病率为2.31‰。2013年例次医院感染发病率最低(1.66%)，2016年最高(3.14%)；不同年份的例次医院感染发病率比较，差异有统计学意义(χ2=10.038，P<0.05)。2017年例次日感染发病率最低(1.81‰)，2014年最高(2.95‰)。见表2。

表2 不同年份NICU新生儿医院感染发病情况

Table 2 Occurrence of HAI in newborns in NICU among different years

年份监测人数住院日数感染例次例次发病率(%)例次日发病率(‰)20132 04917 798341.66 1.9120142 28821 028622.71 2.9520151 90719 724482.52 2.4320162 23027 227703.14 2.5720172 07730 890562.70 1.81合计10 551116 6672702.562.31

2.3 医院感染部位与病原菌分布 270例次医院感染部位以下呼吸道为主，占65.19%(其中VAP占36.30%)，其次是血液(22.22%)，见表3。送检培养标本共检出病原菌169株，以革兰阴性(G-)菌为主，其中鲍曼不动杆菌为26.03%、肺炎克雷伯菌为22.49%、大肠埃希菌为19.53%、铜绿假单胞菌为8.28%；其次为真菌(12.43%)、革兰阳性(G+)菌(8.87%)，见表4。

表3 270例次新生儿医院感染部位分布

Table 3 Distribution of HAI sites in 270 cases of HAI in newborns

感染部位感染例次构成比(%)下呼吸道17665.19血液6022.22上呼吸道 10 3.71胃肠道7 2.59口腔 8 2.96其他部位9 3.33合计270100.00

3 讨论

入住NICU的新生儿病情严重且发展较快，抢救频次高，侵入性操作多，NICU是公认的医院感染高发区域[11-12]。本研究根据新生儿病房医院感染监测要求，持续对NICU入住新生儿进行院科两级的目标性监测，医院感染管理专职人员与NICU医务人员密切配合，统一标准，数据收集过程经过培训与质量控制，确保数据的真实性和连续性。

表4 医院感染病原菌构成情况

注：凝固酶阴性葡萄球菌包括溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌；其他病原菌主要为轮状病毒

国外文献[13-15]报道NICU医院感染例次发病率为6.9%～29.8%，医院感染日发病率为2.44‰～10.52‰。国内学者[16-17]报道NICU医院感染例次发病率为2.71%～48.54%，医院感染日发病率为2.44‰～10.52‰。本监测结果显示，NICU住院新生儿医院感染例次发病率为2.56%，医院感染例次日发病率为2.31‰，与国内外相关文献比较，该院NICU住院新生儿医院感染相对处于较低的感染水平。

本研究中NICU不同性别新生儿医院感染发病率比较，差异无统计学意义，与相关研究[17-18]结果一致。低出生体重儿是医院感染的高危人群，不同体重新生儿以及是否接受气管插管的新生儿医院感染发病率存在差异。一方面低出生体重新生儿绝大多数为非足月早产儿，且存在严重的营养不良，需要接受长时间的肠外营养和其他有创操作；另一方面入住NICU的新生儿，体液免疫和细胞免疫尚未发育完善，免疫功能低下，皮肤黏膜屏障差，侵入性操作多等原因，增加了感染的途径和风险。

2013年1月—2017年12月该院NICU新生儿住院新生儿2013年例次医院感染发病率最低，2016年最高，不同年份的例次医院感染发病率比较，差异有统计学意义。考虑存在以下几方面的原因：(1)该院NICU 2013年刚搬进新装修病房，启用时间不长，与环境中的定植菌等病原微生物相对较少有关。(2)自2016年起开始承担全省儿科医师的转岗培训和医学院校医学生的规范化培训。NICU新进人员数量猛增，存在对新进人员医院感染培训经验不足和培训不彻底引起的人员医院感染防控意识不强和措施不力，导致2016年医院感染发病率上升。(3)2016年国家二胎政策刚刚开放，该院NICU收治高龄母亲娩出二胎新生儿比例增加，而高龄母亲娩出的胎儿各方面的功能不及正常育龄妇女娩出胎儿。

NICU新生儿医院感染部位主要为下呼吸道(65.19%)，其次为血液(22.22%)，与国内相关文献[19-21]报道的结果大致一致。下呼吸道感染和血流感染与新生儿接受气管插管、PICC置管等侵入性操作以及新生儿脐切残端尚未完全愈合、细菌容易侵袭有关。上呼吸道、口腔、胃肠道等部位感染比率较低，考虑与NICU为无陪护病房，各项清洁消毒措施易于执行，且新生儿无自主移动能力，经口和接触传播机会较少有关。新生儿医院感染主要病原菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等，与国外学者Thakuria等[22]研究相似，提示环境或设备器械中可能存在定植病原菌，与医院感染有密切关系。

该院NICU自2016年逐渐推行使用一次性呼吸机管路和呼吸机湿化罐，强化呼吸机管路的清洗与消毒，进一步规范了气管插管等有创操作流程的管理。使NICU各项医院感染防控措施更具体，使NICU医院感染得到了有效的控制(特别是VAP发病率明显下降)。在此基础上，进一步规范NICU环境与各种设备设施的清洁消毒，推广使用消毒湿巾，使用合格的医疗用品。针对新生儿刚离开母体，尚未适应新的环境以及皮肤娇嫩等特点，诊疗护理时尤其要注意防止外界环境中的微生物对新生儿造成感染。首先，病室应保持空气流通、洁净，环境物体表面保持清洁，定时消毒，防止环境中的致病菌交叉传播。其次，保持新生儿皮肤清洁和舒适度，正确消毒和护理新生儿脐部，防止致病菌从脐部侵入新生儿机体；接触新生儿动作轻柔，保护皮肤黏膜不被损伤；耐心喂养，增强营养，使新生儿体重维持在理想范围，提高新生儿的抵抗力；严格掌握各种置管指征，避免不必要的侵袭性操作；置管时务必严格遵守各项操作规程，各项操作要准确熟练；注意呼吸机参数及新生儿呼吸状态，及时撤管。在合适的时机实施新生儿抚触，促进新生儿健康发育，增强新生儿体质。多部门联合加强出入NICU各级各类人员的培训和管理，对NICU医院感染防控及保障新生儿安全至关重要。

本研究仅代表该院NICU近年住院新生儿医院感染分布情况，不同地区、不同时期NICU新生儿医院感染发病率情况可能不同。本研究结果显示，该院预防NICU住院新生儿医院感染的关键在于减少各种侵入性操作，严格掌握各种置管指征，及时撤机撤管，加强置管管路及各种设备设施与仪器维护、清洁与消毒，严格的手卫生与无菌技术，这些均是预防NICU住院新生儿医院感染的有效措施。另外，加强产前孕母的宣教与营养指导，防止早产等各种意外，将胎儿的出生体重维持在合理范围对新生儿健康成长也是重要的举措。