皮肤镜在白癜风诊断及鉴别诊断中的应用

陈旭光 马锦媛 张宇伟 郭艳阳 刘玲 李春英

第四军医大学西京皮肤医院，西安 710032

白癜风是一种获得性、特发性疾病，其临床表现为局限性色素脱失斑，可发生于身体任何部位。多数白癜风可通过临床观察和病史进行诊断。然而，部分白癜风皮损表现与白色糠疹、无色素痣、特发性点状色素减少症等常见色素减退性皮肤病极为类似，容易造成误诊[1]。偏振光皮肤镜是一种无创性观察皮肤表面细微结构与特征的数字影像技术[2]。近年来，该技术已广泛应用于色素性皮肤肿瘤、炎症性皮肤病以及血管性疾病的诊断和鉴别诊断[3-5]。为进一步了解白癜风的皮肤镜图像特征及其与其他常见色素减退性皮肤病的鉴别要点，我们对2018年1-6月在本院门诊接受偏振光皮肤镜检查的白癜风等4种常见色素减退性皮肤病患者进行了分析研究。

一、病例资料

2018年1-6月就诊于第四军医大学西京皮肤医院门诊患者。入选标准：①临床诊断为白癜风、白色糠疹、无色素痣或特发性点状色素减少症的患者，诊断由两名主治以上高年资临床医师明确；②自愿接受皮肤镜检查。排除标准：①合并其他原因引起的皮肤色素减退的患者；②60岁以上患者。最终共纳入553例，其中白癜风235例（男110例，女125例），诊断标准参照中国白癜风诊疗共识（2014版）[6]，分为2组：进展期130例、稳定期105例，由于复色期白癜风患者例数偏少，仅2 例，未纳入本次研究；无色素痣151 例（男61例，女90例）；白色糠疹113例（男61例，女52例）；特发性点状色素减少症54例（男30例，女24例）。无色素痣、白色糠疹和特发性点状色素减少症的诊断标准均参考皮肤病学（第2 版）[7]。本研究经过西京皮肤医院伦理审查委员会审批（批件号：KY20172030-1），并且所有患者均签署知情同意书。

二、皮肤镜图像采集

使用DELTA 20 Plus 偏振光皮肤镜（德国HENIE 公司），采用20倍放大倍数采集皮损区、皮损边缘等部位的图像。检查前充分清洁皮肤，镜头与皮肤之间使用75%乙醇作为浸润液体。为避免操作导致的差异，所有患者局部皮肤清洁处理、皮肤镜操作及图像采集由同一工作人员负责。

三、统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行分析，率的比较采用行列表χ2检验，假设检验水准为0.05，P＜ 0.05 认为差异有统计学意义。

四、结果

1.白癜风皮肤镜特征：235 例白癜风患者入选1 410 张皮肤镜图片，观察到白癜风的特征有毛囊周围色素残留、网状色素减退、毛囊周围色素脱失、皮损周围色素增加、白发、毛囊周围毛细血管扩张、星爆现象、Tapioca sago 征（白色西米或珍珠样球形斑）和微小Koebner征（微小同形反应现象，通常为条索状色素脱失斑）（图1）。

2.进展期和稳定期白癜风皮肤镜图像特征分析：分析发现（表1），毛囊周围色素残留等9种皮肤镜特征在进展期与稳定期白癜风患者间的比例差异有统计学意义（均P＜0.05），毛囊周围色素残留、网状色素减退、星爆现象、Tapioca sago 征、微小Koebner 征在进展期患者中的比例显著高于稳定期（均P＜0.05），稳定期患者中未发现微小Koebner 征。而毛囊周围色素脱失、皮损周围色素增多、毛囊周围毛细血管扩张、白发在稳定期患者中的比例均显著高于进展期（P＜ 0.05）。

图1 白癜风皮损皮肤镜表现（×20） 1A：毛囊周围色素残留（红色箭头），白发（蓝色箭头），毛囊周围毛细血管扩张（黑色箭头）；1B：网状色素减退（红色箭头）；1C：毛囊周围色素脱失（蓝色箭头）；1D：皮损周围色素加深（黑色箭头）和星爆现象（红色箭头）；1E：Tapioca sago征（红色箭头）；1F：微小Koebner征（黑色箭头）

3.其他3 种色素减退性疾病皮肤镜图像特征：无色素痣皮肤镜下主要表现为花斑样背景，边界不清，斑片状色素残留和毛囊周围色素减退（图2A）。白色糠疹的皮肤镜特征为浅黄色背景，边界不清，覆盖线状或片状灰白色糠状鳞屑，偶有毛囊周围色素残留（图2B）。特发性点状色素减少症的皮肤镜特征为圆形或类圆形白斑，边缘锐利，可见毛囊周围色素结构（图2C）。

4.白癜风和其他3种色素减退性疾病的皮肤镜图像特征比较（表2）：毛囊周围色素残留在进展期（89.2%）和稳定期（54.3%）白癜风患者中的比例显著高于无色素痣（20.5%）、白色糠疹（12.4%）和特发性点状色素减少症患者（9.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）；网状色素减退、星爆现象、Tapioca sago 征在进展期白癜风患者中的比例均明显高于无色素痣、白色糠疹及特发性点状色素减少症（均P＜0.05），而微小Koebner 征仅在进展期白癜风中出现。皮损周围色素增加、毛囊周围色素脱失、白发、毛囊周围毛细血管扩张在稳定期白癜风患者中的比例明显高于无色素痣、白色糠疹和特发性点状色素减少症（均P＜0.05）。斑片状色素残留在无色素痣患者中的比例明显高于进展期白癜风、稳定期白癜风、白色糠疹和特发性点状色素减少症（均P＜0.05）。圆形或类圆形白斑在特发性点状色素减少症中的比例高达94.4%，远高于白癜风、白色糠疹和无色素痣。糠状鳞屑仅在白色糠疹中出现。

五、讨论

色素减退性皮肤病的诊断和鉴别诊断多采用肉眼观察、Wood 灯等无创性检查，对一些临床表现不典型的白癜风，容易造成误诊。我们应用偏振光皮肤镜观察4 种常见色素减退性皮肤病，包括白癜风、无色素痣、白色糠疹和特发性点状色素减少症的特征，以提供诊断和鉴别诊断的依据。

国内学者报道白癜风皮肤镜图像特征主要有毛囊周围色素残留、皮损周围色素加深、色素岛等[8]。国外文献报道的白癜风皮肤镜图像特征主要有毛囊周围色素残留、网状色素减退、皮损周围色素增加、毛囊周围色素脱失、毛囊周围毛细血管扩张、星爆现象、Tapioca sago 征、微小Koebner征、白发及彗星拖尾现象等[9-10]。白癜风按照病期分为进展期、稳定期和复色期。本研究发现，毛囊周围色素残留、网状色素减退、星爆现象、Tapioca sago 征、微小Koebner 征等现象在白癜风进展期患者中的比例明显高于稳定期，而毛囊周围色素脱失、皮损周围色素增多、毛囊周围毛细血管扩张、白发在稳定期患者中更为多见，提示毛囊周围色素残留等9 项特征可能用于区分进展期和稳定期白癜风。其中，微小Koebner 征在稳定期患者中发生例数为0，可能作为区分进展期和稳定期的较为特异的指标。毛囊周围色素残留在进展期白癜风患者中的比例为89.2%，明显高于稳定期（54.3%），与国内研究报道相近（进展期91.14%；稳定期62.86%）[11]。然而，国外文献报道毛囊周围色素残留在稳定期白癜风中的比例为10%～15.8%，远低于国内报道[9-10]，可能与入组样本例数和人种差异等因素有关。

表1 白癜风进展期和稳定期患者皮肤镜图像特征比较[例（%）]

图2 其他3种色素减退性皮肤病典型皮肤镜表现（×20） 2A：无色素痣，花斑样背景，边界不清，可见明显的斑片状色素残留；2B：白色糠疹，浅黄色背景，可见较多线状或片状糠状鳞屑；2C：特发性点状色素减少症，可见边缘锐利的类圆形白斑，及毛囊周围色素结构

表2 进展期和稳定期白癜风与其他色素减退性皮肤病的皮肤镜图像特征比较[例（%）]

本研究发现，毛囊周围色素残留在进展期和稳定期白癜风的发生率远高于无色素痣、白色糠疹和特发性点状色素减少症，提示毛囊周围色素残留可作为白癜风鉴别诊断中较为特异的指标。网状色素减退、星爆现象和微小Koebner 征这3项特征可用于进展期白癜风与无色素痣、白色糠疹及特发性点状色素减少症的鉴别。皮损周围色素增加、毛囊周围色素脱失、白发、毛囊周围毛细血管扩张等4项特征可用于稳定期白癜风与无色素痣、白色糠疹和特发性点状色素减少症的鉴别。无色素痣、白色糠疹、特发性点状色素减少症在皮肤镜下也具有各自特异的征象，可协助鉴别：①无色素痣：斑片状色素残留在无色素痣的发生率远高于白癜风、白色糠疹和特发性点状色素减少症，可用于无色素痣的诊断和鉴别诊断；②白色糠疹：线状或片状灰白色糠状鳞屑是其较为特异的特征，可与白癜风、无色素痣、特发性点状色素减少症相鉴别；③特发性点状色素减少症：边缘锐利的圆形或类圆形白斑是该病较为独特的征象，可据此与无色素痣、白色糠疹、白癜风相鉴别。

本研究借助皮肤镜观察到白癜风、无色素痣、白色糠疹、特发性点状色素减少症各自特异的图像特征，不仅有助于白癜风与其他色素减退皮肤疾病进行诊断和鉴别诊断，而且可对白癜风的病情提供客观准确的无创性监测，有利于指导白癜风的合理治疗。本研究中特发性点状色素减少症的临床样本量偏少，可能会有潜在的选择偏倚，存在一定的统计局限性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突