南宁市医疗卫生机构AIDS转介服务的开展现状及转介到位的影响因素▲

农丽萍 何 波 黎火佳 汤洪洋 岑 平 林 倩 李斯斯 徐 红 姚 敏 覃威翱 邓小芳

(1 广西南宁市疾病预防控制中心艾滋病防制科，南宁市 530023，电子邮箱：nongli2004@hotmail.com；2 广西壮族自治区卫生监督所办公室，南宁市 530021)

AIDS病例管理是一个综合服务过程，包括病例发现、报告、结果告知、随访检测、转介服务、抗病毒治疗等多个环节。其中,及时有效的AIDS转介服务，可使HIV感染者和AIDS患者(以下简称HIV/AIDS患者)能够及时接受定期随访检测和抗病毒治疗，这可减少或改变患者的不良行为，对遏制HIV传播、减少AIDS相关死亡至关重要[1-4]。南宁市的AIDS疫情处于广西前列，目前存活病例已突破万例。为有效管理病例，防止HIV二代传播，南宁市自2014年4月建立了医疗卫生机构AIDS转介服务体系，该体系要求各医疗卫生机构将在诊疗服务过程中发现的HIV/AIDS患者，转介到随访责任单位或抗病毒治疗机构进行随访管理或治疗。本研究调查了我市各级各类医疗卫生机构AIDS转介服务的开展情况及存在的问题，并分析转介到位的影响因素，为合理制定当地AIDS防治策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018年7～8月，在广西南宁市15个县(区)中选择20家不同级别和性质的医疗卫生机构。纳入对象：根据国家AIDS综合防治数据信息系统中的疫情数据库，HIV筛查检测数较多，且2018年1～6月艾滋病病例报告数位居前列。其中，省级医疗卫生机构5家、市级医疗卫生机构5家、县(区)级医疗卫生机构5家、乡(镇)级医疗卫生机构5家；综合医院9家、疾控中心3家、乡镇卫生院5家、妇幼保健院3家。

1.2 研究方法 (1)现场查阅2018年1～6月20家医疗卫生机构AIDS确证阳性病例的相关资料，统计AIDS确证阳性病例数；查阅确证阳性病例的相关转介记录，计算转介率，转介率=接受转介服务病例数/AIDS确证阳性病例数×100%。(2)通过查阅转入、转出单位相互反馈的转介记录，或在国家AIDS综合防治数据信息系统上核查患者的抗病毒治疗记录，计算转介到位率，转介到位率=转介到位病例数/接受转介服务病例数×100%。(3)访谈20家调查医疗卫生机构AIDS转介工作负责人，或发现HIV/AIDS患者的相关医务人员，内容包括医疗卫生机构从HIV检测动员至检测、发现、报告、结果告知及提供转介服务各环节的具体流程和方式，执行中存在的问题和困难，以及未对HIV/AIDS患者提供转介服务及HIV/AIDS患者转介未到位的原因。其中，追踪失联指长时间无法联系上患者；中途放弃指患者收下转介单,但电话追踪后不配合工作,不愿意到转入机构接受后续服务；不在本地指患者回到原籍、外出打工、出差在外地等；行动不便指患者合并其他疾病、残疾、瘫痪等生活不能自理，需要他人护理。(4)分析HIV/AIDS患者转介到位的影响因素。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Logistic回归模型(前进法)分析患者转介到位的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 医疗卫生机构开展转介服务情况 20家医疗卫生机构共报告HIV/AIDS患者279例,其中提供转介服务244例,转介率为87.5%；转介到位166例，转介到位率为68.0%。其中，省级医疗卫生机构的转介率、转介到位率均高于县(区)级(均P<0.05)；疾控中心的转介率、转介到位率均高于综合医院(均P<0.05)；其余不同级别不同性质医疗卫生机构的转介率、转介到位率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1、表2。

注：与省级比较，aP<0.001。

表2 不同性质医疗卫生机构开展转介服务情况

注：与综合医院比较，aP<0.001。

2.2 医疗卫生机构未提供转介服务及患者转介未到位的原因 共35例患者未获得转介服务，其中，医生忘记转介17例(48.6%),患者当场拒绝转介服务9例(25.7%),失去联系5例(14.3%),医疗卫生机构未能给出解释4例(11.4%)。共78例患者转介未到位，转介未到位的原因包括追踪失联26例(33.3%)，中途放弃24例(30.8%)，不在本地22例(28.2%)，行动不便6例(7.7%)。

2.3 不同特征HIV/AIDS患者转介到位情况比较 不同年龄、民族、文化程度、职业、感染途径、样本来源HIV/AIDS患者的转介到位率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 不同人口学特征HIV/AIDS患者转介到位情况[n(%)]

2.4 HIV/AIDS患者转介到位的影响因素 以是否转介到位为因变量,以2.1～2.3中有统计学意义的指标为自变量，进行Logistic回归分析，变量赋值见表4。结果显示，年龄、文化程度、职业、转介机构级别、转介机构性质是HIV/AIDS患者转介到位的影响因素(均P<0.05)。见表5。

表4 变量赋值表

表5 多因素Logistic分析回归

3 讨 论

本研究结果显示,南宁市医疗卫生机构的转介率为87.5%，稍高于李剑军等[5]报告的68.0%。这说明南宁市建立的AIDS转介服务体系逐步得到落实并取得了一定的成效，但仍应继续提高医疗卫生机构主动为HIV/AIDS患者提供转介服务的能力以及转介到位率，以期有效提高HIV/AIDS患者后续的随访和抗病毒治疗的依从性[6]。从机构级别来看，省级医疗卫生机构的转介率、转介到位率均高于县(区)级(均P<0.05)，从机构性质来看，疾控中心的转介率、转介到位率均高于综合医院(均P<0.05)。但南宁市约80%的HIV/AIDS病例是在综合医院首次检测发现的。而近年来县级医疗机构发现报告的病例数大幅增加[7]，但县(区)级医疗卫生机构的转介率、转介到位率均较低。因此应加强医疗机构尤其是县级医疗机构的督导考核,并加强对医务人员进行宣传动员、沟通技巧、结果告知、转介技能等方面的培训和督导检查，提高其对转介重要性的认识以及转介服务质量，促使其自觉履行防艾职责,减少患者脱失。

多因素分析结果显示，年龄、文化程度、职业、转介机构级别、转介机构性质是HIV/AIDS患者转介到位的影响因素(均P<0.05)。与<30岁的HIV/AIDS患者比较，50岁及以上者的转介到位率较低，说明中老年患者对疾病的危害性，以及及时接受抗病毒治疗的重要性认识不足。与其他职业的HIV/AIDS患者比较，农民或农民工的转介到位率较低。可能是因为农民或农民工常年在外打工，多数无固定职业和场所，居住地经常变动；大多数农民或农民工文化水平较低，接受AIDS防治知识的宣传教育有限，且对定期接受后续管理的重要性认识不足。与小学及以下文化程度的HIV/AIDS患者比较，高中及以上者转介到位率较高，可能与文化程度较高者对艾滋病防治知识和国家政策接受程度较好有关。因此,在为HIV/AIDS患者提供转介服务时，需特别关注文化水平较低、年龄较大、职业为农民或农民工的患者，认真沟通和交流，使他们建立起对医务人员的信任，确保有效管理和患者转介到位。与乡(镇)级医疗卫生机构比较，县(区)级医疗卫生机构转介未到位概率更高。县(区)级医疗卫生机构医务人员较少，但工作人员承担着多项工作任务；且从事艾滋病防治工作无经济效益，医务人员工作主动性较差，从而造成了对转介工作的忽略。与乡镇卫生院比较，综合医院转介未到位的概率更高。综合医院就诊患者较多，而医务人员普遍存在“重临床医疗、轻疾病预防”的思想，未能及时告知患者检测结果或服务质量不高，进而导致患者不配合转介服务。因此,各单位在开展AIDS转介服务时，要加强落实首诊负责制,卫生监督机构应当依法对包括AIDS结果告知、转介服务在内的工作进行执法监督,督促医疗卫生机构有效履行防艾职责。

在患者未获得转介服务的原因中，医生忘记转介是主要原因；而在患者转介未到位的原因中，追踪失联、中途放弃和不在本地是主要原因。因此，建议医疗卫生机构应加强对AIDS转介工作的重视，建立以服务数量、质量和患者满意度为核心的绩效考核制度，并在工作考评、职称考评、福利待遇等方面给予政策倾斜，鼓励更多的医务人员积极主动地开展AIDS转介工作，以提高转介依从性，减少病例的流失。

综上所述，南宁市医疗卫生机构的AIDS转介工作取得了一定成效，但仍有较大的提升空间；相关部门要不断完善医疗卫生机构的转介机制及模式,要落实首诊单位负责制,促使各级各类医疗卫生机构有效履行防艾职责，以促进转介工作的有效开展；同时,在提供转介服务时,要根据患者的特点,采用患者易于接受方式方法，做好沟通和交流,保证患者的有效管理和治疗，防止HIV二代传播。