椎管麻醉下全髋关节置换术后患者发生尿潴留的危险因素分析

潘富文 杜秀藩 陈小燕 张国如 陈运崇 冯 健 邓 睿

(海南省第三人民医院骨科，三亚市 572000，电子邮箱：pfw2177@163.com)

手术后患者未能自动排出膀胱内尿液或术后膀胱内遗留的尿液超过400～600 mL，即可诊断为术后尿潴留，其是髋膝关节置换术后常见的并发症，发生率最高达84%[1-2]。既往研究发现尿潴留的危险因素包括高龄、男性、尿路梗阻、高血压、糖尿病病史、马尾神经阻滞麻醉、长时间麻醉(>2 h)、使用吗啡类止痛药等[3-6]。目前，对于椎管麻醉术后尿潴留的发生率及危险因素尚未达成共识。因此，本研究观察椎管麻醉下全髋关节置换术后患者尿潴留的发生情况，并分析其风险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年1月至2017年12月我院收治的椎管麻醉下行全髋关节置换术的120例患者的临床资料。纳入标准：(1)具有全髋关节置换术治疗指征；(2)麻醉方式均采用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉；(3)均为初次行全髋关节置换术。排除标准：(1)既往有前列腺、尿道及肾脏手术史者；(2)一次或多次翻修手术者；(3)骨肿瘤患者。120例患者中有2例需要在术中行尿量监测而留置尿管，最终共纳入118例患者，其中男43例，女75例，年龄42～94(67.2±10.3)岁，体质指数为17.5～40.0(31.5±5.8)kg/m2，住院时间7～21(14.0±3.0)d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：所有患者入院后均行下肢皮牵引，指导踝关节背屈功能锻炼，防止血栓形成；完善各项相关检查，综合评估身体状况，所有患者均能耐受手术。术前一天晚上9点开始禁食，晚上12点开始禁饮。

1.2.2 手术方法及术后处理：所有患者均采用0.5%丁哌卡因(上海禾丰制药公司，批号：20130920)进行椎管内麻醉，均由同一组医师进行手术，均采用后外侧入路进行全髋关节置换术，术中的股骨干假体均为生物型假体。术中不留置导尿管。患者术后返回病房即刻评估生命体征、液体输入及排尿情况，床边行拍片评估人工关节位置，如人工关节位置良好患者对疼痛可耐受，即可下床扶拐行走行功能锻炼及物理治疗，包括患侧踝关节跖屈、背伸锻炼，弹力袜促进血液回流，被动肌肉按摩促进血液循环等；如患者能够耐受可进行负重锻炼。围术期疼痛采用口服塞来昔布或艾瑞昔布治疗，均不使用患者自我控制止痛泵。对于术后4 h内无法自行排出尿液或排尿后耻骨弓上感觉饱胀不适的患者，均进行膀胱B超检查，当B超显示患者膀胱残余尿量≥400 mL时，采用尿管插管；当膀胱残余尿量<400 mL时，2 h后再次进行膀胱B超检查，若膀胱残余尿量仍<400 mL，无须进行特殊处理，观察直至自行排尿，若≥400 mL时则采用尿管插管。

1.3 观察指标 记录患者术后至出院时尿潴留发生情况，术后尿潴留诊断标准：术后无法排出胀满的膀胱内尿液，膀胱残余尿量400～600 mL。比较术后尿潴留患者与未出现术后尿潴留患者的一般资料，包括年龄、性别、体质指数、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、既往史、手术时间、术中输液量、术后疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分、止疼药物使用情况等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用例数或百分数表示，比较采用χ2检验，采用Logistic回归模型分析术后尿潴留发生的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

118例椎管麻醉下行全髋关节置换术患者术后发生尿潴留28例，发生率为23.7%(28/118)。术后尿潴留患者与术后无尿潴留患者既往有尿潴留病史比例及术中输液量比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。将表1中具有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析模型中进行分析，结果显示，术中输液量及既往有尿液潴留病史为椎管麻醉下全髋关节置换术后患者尿潴留的危险因素(均P<0.05)，见表2。

表1 变量赋值情况

表3 椎管麻醉下全髋关节置换术后患者尿潴留的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

术后尿潴留可导致膀胱逼尿肌损伤和膀胱张力不足，膀胱无法完全排空尿液，容易使细菌定植，从而发生尿路感染[2，7]。临床上预防和治疗术后尿潴留的方法有：(1)术前、术中、术后留置导尿管进行导尿，但是留置导尿管超过48 h会出现尿路感染的风险[8-11]；(2)术后间断性的导尿直至自主排尿，但此方法无法实时监测膀胱残余尿量和膀胱松弛度，及可能出现的永久性膀胱损害[12-15]。研究发现，全身麻醉和区域阻滞麻醉与术后尿潴留的发生密切相关[7]。全髋关节置换术常采用椎管麻醉，有研究发现，椎管麻醉会阻断膀胱的传入、传出神经，从而导致患者用药后60 s内无法排出尿液以及用药后2～5 min内膀胱无法收缩，从而导致尿潴留[2，5]，这种影响的持续时间和药物的类型及剂量成正相关[16]。Scholten等[17]也认为椎管内麻醉是下肢关节置换术后发生尿潴留的危险因素。

目前我国不同医疗机构和不同术者，对全髋关节置换术后膀胱功能的管理计划存在很大差异[13]。有学者认为全髋关节置换术后均常规留置导尿管，可减少术后尿潴留的发生，但是有增加住院时间及尿路感染的风险[12，18-19]。同时也有研究发现术后尿潴留的患者留置尿管和不留置尿管者发生尿路感染的概率并没有差异[18]。最佳的处理方法应该是及时识别术后尿潴留的高风险患者并留置导尿管。多项研究表明，全髋关节置换术后患者发生尿潴留的危险因素包括年龄>70岁、男性、采用椎管麻醉、使用吗啡类药物以及镇痛药物等[4-6，20-21]，而合并糖尿病、高血压等是否为全髋关节置换术后患者发生尿潴留的危险因素仍存在争议[2，22]。此外，有研究发现，国际前列腺症状评分的高低是男性全髋关节置换术后发生尿潴留的预测因子[23-25]。本研究结果显示，术中输液量及既往有尿潴留病史为椎管麻醉下全髋关节置换术后患者尿潴留的危险因素(均P<0.05)，与以上研究结果不尽相同，可能与本研究样本量较小等有关。本研究中，术后尿潴留发生率为23.7%，与Lampe等[26]研究结果相似。

综上所述，尿潴留史、术中大量输液是椎管麻醉下行全髋关节置换术后患者发生尿潴留的高危因素。但本研究为回顾性研究，因此得出的结论仍需更大样本量、更长观察时间的研究来进一步论证。