早期鼻空肠营养对胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎患者预后的影响

夏铮,王磊,黄初东,杨荣华,刘正波

胃十二指肠溃疡穿孔(Gastroduodenal Perforation, GP)作为消化性溃疡中最严重的一种并发症，具有常起病急，进展快等特点，严重者出现腹膜炎、感染性休克、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，甚至死亡。有研究表明，GP发生率为6/10万～7/10万，死亡率却高达20%～30%[1-2]。近年来，随着抑酸药物广泛应用，幽门螺杆菌根除方案也进一步规范化使用，消化性溃疡发病率呈逐步下降趋势，但GP引起的急诊手术率却不断上升，已成为消化性溃疡最主要并发症之一，严重威胁着患者健康[3]。有研究指出，对GP患者术后进行早期肠内营养(enteral nutrition, EN)支持可减轻患者的炎症反应，控制高分解代谢反应，缩短住院时间，并有效降低医疗费用，进而降低术后并发症的发生率[4-5]。然而，目前学界对早期EN具体支持的途径及时机尚存争议[6]。鉴于此，本研究选择GP伴腹膜炎患者作为研究对象，试验组患者术中常规放置鼻空肠营养管，术后24 h内即开始给予EN支持，对照组术后早期进行全肠外营养支持。比较两组术后营养状况、肠道功能恢复情况及相关并发症发生率的差异，以期为临床治疗此类患者提供更多的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月至2017年12月在我院住院治疗的胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎患者60例，采用随机数字表法分为试验组及对照组，各30例。两组性别、年龄、BMI、就诊时间、手术时间及穿孔类型构成等基线资料方面比较，差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般临床资料的比较

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

①术前经上腹部CT或者腹部平片提示存在消化道穿孔，术中证实为胃十二指肠溃疡穿孔者，且术前存在腹膜炎体征者；②年龄18～85岁；③既往无腹部手术病史；④无糖尿病、糖耐量受损等相关的疾病；⑤合并严重贫血及营养不良；⑥本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署书面证明。

1.2.2 排除标准

①有严重器官功能障碍；②合并其他代谢性疾病；③存在肠梗阻或肠坏死等；④合并严重贫血及营养不良。

1.3 方法

1.3.1 手术方案

两组患者的手术操作均由同一手术者及其助手完成，麻醉均由同一麻醉师行硬膜外+静脉复合。所有手术均采用开腹穿孔修补术，从右上腹直肌作为切口进入腹腔，探查穿孔部位，首先将穿孔部位的食物残渣及腹腔内渗液清除，再将包括溃疡在内的十二指肠近端进行切断，常规切除胃远端 75%，根据患者的情况进行毕Ⅱ式胃空肠吻合，或者毕Ⅰ式胃十二指肠吻合术。手术完成后冲洗腹腔，放引流管。

(1)试验组术中常规置入鼻空肠营养管。试验组患者在手术完成后，取内径3.33 mm、长度约130 cm空肠营养管1根，经鼻腔插入，利用止血钳将胃管端置于超过胃肠吻合口约5 cm位置，将空肠端置于超过胃肠吻合口约15 cm位置，固定后经X线证实胃端、空肠端均在上述位置后，将其固定在患者鼻翼。

(2)对照组常规放置胃管。对照组患者手术完成后，将鼻胃管经鼻腔插入胃内，插入长度45～55 cm后，将听诊器置于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10 mL空气，听到气过水声后，再用X线予以确认。若术后临床判断鼻空肠管或胃管移位，则重新在X线引导下置管。

1.3.2 营养支持方案

(1)试验组：术后12 h开始经鼻空肠管输注温等渗盐水500 mL，若无不适反应，术后24 h开始给予EN液。先给予短肽型EN液(百普素，荷兰纽迪希亚公司生产)，其量为总热量的50%，不足部分由静脉输注糖盐液体补充，缓慢均匀输注，并密切观察病人的耐受情况。若病人耐受良好，术后第2天开始用全量；术后第4天开始使用能全力(荷兰纽迪希亚公司生产)用量为总热量的50%，同时减少等热量百普素。术后第5天过渡为能全力，至术后第7天。

(2)对照组：术后24 h内行经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)，术后24 h开始经PICC应用全营养混合液(TNA)。TNA由糖类、脂肪乳剂、氨基酸、水、电解质、微量元素和维生素在无菌条件下加入3L袋内配制而成，输注时间为18～22 h，连续至术后第7天。

试验组和对照组患者在治疗期间，肛门排气后，可经口进食少量水；且术后除给予营养支持外，均静脉输注治疗液和适当晶体液，用于治疗和维持机体液量的平衡。

1.4 观察指标

所有病人于术前和术后第1天、第7天抽取静脉血检测血清总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)。同时，记录两组患者术后住院时间、肛门排气时间、术后排便时间及住院费用，记录两组患者肺部感染、感染性休克、MODS及电解质紊乱等并发症的发生情况。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组术前术后营养指标的比较

两组术前、术后第1天、术后第7天分别进行血清TP、ALB及PA 水平检测，纳入重复测量方差分析。如图1所示，试验开始时ALB水平与术后1天浓度差异具有统计学意义(P<0.01)，差值为-10.102(95%CI：-12.489～-17.716)mg/L，术后第1天ALB水平与术后第7天差异具有统计学意义(P<0.01)，差值为8.481(95%CI：6.441～10.521)mg/L；试验组术后第7天ALB水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。如图2所示，试验开始时血清TP水平与术后第1天浓度差异具有统计学意义(P<0.001)，差值为-5.692(95%CI：-7.681～-3.703)mg/L，术后第1天血清TP水平与术后第7天差异具有统计学意义(P<0.001)，差值为12.965(95%CI：12.253～14.676)mg/L；试验组术后第7天TP水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。如图3所示，试验开始时PA水平与术后第1天浓度差异具有统计学意义(P=0.006)，差值为-11.966(95%CI：-20.073～-3.058)mg/L，术后第1天PA水平与术后第7天差异具有统计学意义(P<0.001)，差值为81.484(95%CI：71.088～91.880)mg/L；试验组术后第1天、第7天PA水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

图1两组患者ALB的比较F时间=3532.346，F时间*组间=821.126，P均<0.01；*与对照组比较，P<0.001

2.2 两组术后临床指标比较

试验组肛门排气时间、术后排便时间显著早于对照组，住院时间及住院费用均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)见表2。

图2两组患者TP的比较F时间=5067.452，F时间*组间=343.198，P均<0.01；*与对照组比较，P<0.001

图3两组患者PA的比较F时间=23161.232，F时间*组间=10182.781，P均<0.01；*与对照组比较，P<0.001

表2 两组术后临床指标比较

2.3 两组并发症发生率比较

3 讨论

有研究表明，食物残渣、气体、消化液等经GP破溃处流入腹腔可引起弥漫性腹膜炎、腹腔感染、腹腔脓肿形成，严重者甚至发生感染性休克，从而使机体术前就处于高分解代谢，再加上围手术期禁食、麻醉及手术创伤的多重打击，进一步加重了蛋白质的分解和能量消耗[7]。更重要的是，不仅前述经破溃处流出的物质本身会刺激肠道，导致其麻痹及胀气，而且继发的腹腔感染会进一步加重肠道功能障碍。后者则可进一步导致术后出现肠道菌群移位、菌群失调，甚至可发生肠源性感染和脓毒血症，从而导致致患者住院时间延长，医疗费用增加，严重影响其预后[8-9]。研究也证实，GP患者存在高营养风险[10]。因此，术后早期给予合理、有效的营养支持，对于改善患者营养状况，扭转负氮平衡，促进术后免疫功能恢复，以及减少手术并发症具有重要意义。

传统观点认为，GP伴腹膜炎患者术后由于胃肠道功能存在障碍，常建议早期给以肠外营养支持，同时为了促进穿孔缝合愈合，常术后1周左右待其功能恢复后再进行EN支持，而目前大多医院也均采用这一营养支持方法。然而，不仅肠外营养支持容易出现高糖血症及严重电解质紊乱等常见并发症，而且胃肠道旷置1周后会导致患者肠道黏膜萎缩、肠道微生态紊乱及肠道功能异常，严重者会发生脓毒症等相关并发症[11]。因此，尤其是对于合并腹膜炎的GP患者而言，应加强对其肠道屏障功能的保护。我国著名外科营养学家黎介寿院士也指出只要肠道有功能就应该尽早进行EN[12]。鉴于此，本研究探讨了早期鼻空肠营养对GP伴腹膜炎患者预后的影响，以期为此类患者的营养支持治疗提供更多的参考依据。

本研究结果显示，两组患者血清TP、PA及ALB术后与术前比较，均先呈现一下降过程再缓慢升高，我们考虑这与手术应激导致机体消耗增多有关，后期随着营养支持治疗的进行，机体营养状况逐渐得到改善。而术后第7天，试验组患者血清前述指标均显著高于对照组，差异有统计学意义。研究表明[13]，GP伴腹膜炎的病人由于应激反应大，感染重，常会发生严重的低蛋白血症，前述指标的降低在临床也十分常见，可作为反应机体代谢情况的指标。本研究中，两组患者经过营养支持后营养指标均得到改善，但EN组改善程度更加显著。林照等[14]人的研究也发现，术后48 h内对上消化穿孔患者进行EN营养支持，术后 1 周外周血血红蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均升高，且显著高于非EN营养支持组。这说明早期EN营养较肠外营养而言，可为这类患者提供更加充足的能量和氮源，从而促进机体蛋白的合成，改善营养状况[15]。本研究还发现，试验组肛门排气时间及术后排便时间均明显早于对照组，差异有统计学意义。这与众多研究结果相一致[11,14,16]。我们分析可能的机制是：①鼻空肠营养管穿过了手术吻合口，本身对胃空肠动力存在刺激作用[17]；②营养液进入肠腔后可刺激肠黏膜细胞的增殖和修复，维持肠道内的机械屏障、生物屏障和局部的免疫屏障，促进肠道蠕动[18-19]。

本研究发现，试验组患者肺部感染、感染性休克等并发症的发生率显著低于对照组，住院时间及住院费用也低于对照组，差异均有统计学意义。这说明早期EN支持可能对维护肠道黏膜的完整性、降低肠源性感染的发生发挥了重要作用。林照等[11]人的研究也证实，EN在改善与维护患者肠道功能上要显著优于肠外营养。也有研究认为[20]，这与肠内营养液刺激机体分泌免疫球蛋白和肠胃激素，免疫功能得到提高也存在相关性。

综上所述，早期鼻空肠营养可显著改善GP伴腹膜炎患者的营养状况，可促进患者胃肠功能的恢复，降低患者术后肺部感染、感染性休克等并发症的发生率，从而有效缩短住院时间，降低医疗费用。