某医院2017 年1～6 月门诊处方点评及用药合理性分析

郭金娟，李 彤，徐 兵，李 智

处方是指由医师在诊疗活动中为患者开具的，由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方用药的正确与否关系到患者的健康及权益，具有法律、技术、经济责任。处方用药的合理性可反映医师的业务素质和医院的总体医疗水平，也是反映医院质量管理高低的标准。规范处方质量的有效方式是进行处方点评。医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实行实时监测及不正常预警，指出不合理用药之处，记录并报告不合理处方[1]。处方点评是医疗机构进行自我评价、干预监督、合理用药的重要依据，且最终评价结果可以应用到医院的行政管理制度中，进一步监督评价医师的工作能力，提高医师的职业技能，以更好的为广大患者服务，保障患者的用药具有一定的安全性、合理性、有效性、经济性[2]。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从连云港市第一人民医院的门诊处方中采用随机数字表法抽取2017 年1～6 月的电子处方，每月300 张，共1 800 张，其中剔除中医科门诊处方、便民门诊处方和体检中心处方。处方样本基本包括了各个科室，具有代表性。

1.2 方法 根据《医院处方点评管理规范》，首先抽取处方的基本指标，包括:药品品种数、抗菌药物处方数、开具注射剂药物的处方数、国家基本药物使用情况、处方金额、药品通用名使用情况等，并对各项指标进行整理分析。依据《药品管理法》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年）和药品说明书等为审核依据[3]，采用回顾性分析法，对处方进行合理用药点评。点评方法:对处方书写的规范性及药物临床使用的用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等进行评价，合理的为合理处方，否则为不合理处方。

1.3 统计学处理 采用Excel 2010 对数据进行处理，计数资料采用频数和率表示，分析采用描述性方法。

2 结 果

2.1 处方点评基本指标 统计出2017 年1～6 月的处方中的药品品种数、抗菌药物使用率、注射剂使用率、国家基本药物使用率、处方金额等相关指标，具体结果见表1。国家基本药物的使用率和药品通用名的使用率有一定的上升趋势，见图1。

表1 2017 年某医院1～6 月门诊处方基本指标

图1 某医院2017 年1～6 月门诊处方基本指标趋势图

2.2 合理率比较 2017 年1～6 月门诊处方的总合理率为91.5%，每月的合理率结果见表2。由表2可以看出，3月份的合理率最高，为93.3%。1月份合理率相对较低，为87.7%。

表2 某医院2017 年1～6 月门诊处方合理率

2.3 不合理处方类型分布 2017 年1～6 月门诊处方中的不合理处方类型，主要为三类，分别是不规范处方、用药不适宜处方和超常处方，具体分布见图2。

图2 某医院2017 年1～6 月不合理处方分类

2.3.1 不规范处方

2.3.1.1 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

该院2017 年1～6 月处方中临床诊断未写或书写不全的处方共62张，占不规范处方总数的62.6%，占比较大。主要问题是处方诊断用数字代替，或空白缺项，或直接用疾病拼音的首字母缩写代替，这都属于不规范处方。诊断不全会影响药师对处方的审核，不利于对处方的用药安全性进行判断。

2.3.1.2 单张门急诊处方超过五种药品 该院2017年1～6 月单张门诊处方超过五种药品的处方共7 张，占不规范处方总数的7.1%。此类处方多出现在高血压、心脏病等慢性疾病中。例如，心血管内科门诊，诊断为冠心病前壁心肌梗死，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后，此处方有拜阿司匹林片、阿托伐他汀钙片（立普妥）、曲美他嗪片（泽维尔）、单硝酸异山梨酯缓释片、美托洛尔缓释片、缬沙坦胶囊、依折麦布片等共7 种药品。这几种药品多用于抗血小板、降脂固斑、抗高血压等治疗。但单张处方超过五种药品。研究表明，多种药物联合使用会发生药物相互作用，导致不良反应的发生率大大增加[4]。

2.3.1.3 无特殊情况下门诊处方超7 d 用量 该院2017 年1～6 月门诊处方无特殊情况超7 d 用量的处方共30 张，占不规范处方总数的30.3%。通常情况下，若不属于慢性病范畴，如高血压、糖尿病等或需要长期治疗的患者，门诊处方开具的药品用量通常不得超过7 d。若是超过7 d 用量，则需在处方上说明原由。如泌尿外科门诊，一位20 岁的男性患者，临床诊断为包皮过长，开具的药品中有宁泌泰胶囊，处方显示的数量为4 盒，按医生给的用法用量，明显超过7 d 量。由于包皮过长并不属于慢性病范畴，因此该处方不合理。

2.3.2 不适宜处方

2.3.2.1 用法、用量不适宜的处方 该院2017 年1～6月用法、用量不适宜的处方共37 张，占不适宜处方总数的82.2%。此类不合理处方多为头孢类抗生素用药频次不当。如儿内科门诊，一位8 岁患者，诊断为支气管炎，处方中含有头孢唑肟钠粉针，给药频次为1 次/d。由于头孢唑肟为时间依赖性抗生素，应给药2～4 次/d，1 次/d 不能达到有效浓度[5]。

2.3.2.2 药品剂型或给药途径不适宜的处方 该院2017 年1～6 月药品剂型或给药途径不适宜的处方共8张，占不适宜处方总数的17.8%。例如，外科门诊中，一位68 岁的患者，诊断为膀胱恶性肿瘤，开具的处方中含有吡柔比星粉针，给药途径为“外用”。吡柔比星粉针说明书的使用方法为注射使用（包括静脉注射、膀胱注射等），可用5%的葡萄糖注射液或注射用水。因此外用为给药途径不适宜。

2.3.3 超常处方 该院2017 年1～6 月超常处方共9 张，占不合理处方的5.9 %，均为无适应症用药。如老年病门诊，一位87 岁的高龄患者，诊断为高血压，开具的药品为双氯芬酸钠贴片，该药适应症为镇痛和治疗关节炎，对高血压无治疗作用[6]。这种情况可能为患者要求医生附带开药，但往往存在较大隐患。医生应该在诊断中写全诊断或另附说明。

3 讨 论

根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理应用标准，要求:平均用药品种数为1.6～2.8 种、抗菌药物使用率为20.0%～26.8%、注射剂使用率为13.4%～24.1%[7]。由表1 得出，平均处方金额为158.68元，1～6 月有下降的趋势，但短时间内并不明显。平均用药品种为1.98 种，其中4 月份的最多，为2.07种。注射剂处方平均占比13.5%，每月浮动不大，均符合标准。药品通用名使用率平均为71.4%，基本符合规定，这与医院采取电子处方有关。门诊处方国家基本药物使用率平均为21.1%，与国内已有调查数据（97.4%）相比还有较大差距，这证明该院医务工作者没有把使用国家基本药物作为首选。抗菌药物处方比例平均为21.8%，有一定的上升趋势，6 月份的最高，为24.6%，但每月的抗菌药物使用率均符合标准。研究表明，过多使用和不合理使用抗菌药物，会使细菌产生耐药性，导致超级细菌的产生[8]。由于细菌耐药[9]，使用高级别的抗菌药物也不能有效抑制细菌活性，严重可导致患者死亡。

该院门诊处方的合理性有待提高，不合理处方突出的问题排名前三的是临床诊断不全、用法用量不适宜和无特殊情况处方超7 d 量。针对临床诊断不全和无特殊情况处方超7 d 量的，只需医生开处方时多留意，可以避免发生。针对用法用量不适宜的，应该严格按照说明书的用法用量规定。超说明书用药的应具有相应的依据[10]。现有的目录是广东省药学会《超说明书用药目录》（2018 年版）。

徐文华等[11]对门诊抗菌药物处方进行点评，其临床诊断书写不全占很大比例，与本研究相符。其中，用法用量不适宜的，主要是头孢类和青霉素类。分析原因，是由于门诊患者的流动性较强，患者的依从性较差。建议医师可适当的给予口服抗生素治疗，或给予半衰期较长、可1 次/d 使用的头孢曲松、阿奇霉素或氟喹诺酮类药物治疗[12]。为了减少抗生素滥用及不合理使用现象，江苏省卫计委下发通知，自2017-07-01 起，全省二级以上医院门诊停止静脉输注抗菌药物。“禁抗令”的实施，有助于减少静脉输注抗生素，降低抗生素使用率，从而减少抗生素的不合理使用。据统计，门诊输液里抗生素基本占50%，很多都没必要使用抗生素，比如上呼吸道感染。因此，取消门诊输液，减少了抗生素的滥用，也避免了耐药菌的大量繁殖。

开展处方点评工作，对促进处方规范化和医师合理用药水平，起着十分重要的作用[13]。为了提高处方的合理性，提出以下改进建议:（1）对医师进行合理用药培训，加强业务学习；（2）医院管理部门应加强管理，建立健全处方点评制度。加大惩罚力度，对相同错误重复犯的医师应该重罚；（3）临床药师应发挥专业特长，及时与医师进行联系和沟通，提出专业化的用药指导与建议。同时，不断提高自身专业水平，充实专业知识，加强对不合理处方的把控。针对漏点或误点的发生，建议参照医师的三级诊疗制度，引入三级药师负责制度[14-16]，让高年资有经验的临床药师对最终点评结果进行审查。通过门诊处方点评，了解临床不合理用药的类型和特点，进行有效的干预，能提高临床医师合理用药水平和药物治疗效果[17-21]。达到减少医患矛盾的目的，为患者提供有效、安全、经济的服务，建立社会、医疗卫生系统良好的口碑。