非技术技能培训在基层胸痛中心建设中的应用

李 勇，马小波，高新春，孙亚春，王司伟，王光胜，周业庭

近年来，非技术技能（non-technical skills，NTS）这一与专业操作技能相对的概念引起了航空、 医学、 商业等各类领域的广泛关注和重视[1]。NTS 的训练早期来源于美国航空的机组资源管理（crew resource management，CRM），通过良好的CRM 能力，减少人为因素失误，提高飞行安全系数。目前，NTS 的训练研究在医学领域更多的是在急诊急救、重症医学及护理等方面[2,3]，在地区性疾病诊治中心建设的应用未见报道；胸痛中心的建设最主要的要素之一就是培训和教育，通过对基层医务人员的培训达到提高急性胸痛诊治能力和上下联动快速反应协同救治的联动性，笔者就沭阳县人民医院对基层医务人员进行NTS 的培训在县域基层胸痛中心建设中的应用作初步探讨。

1 资料与方法

1.1 培训对象 以我院胸痛中心为全县域急性胸痛救治诊疗核心，覆盖县城和38 个乡镇卫生院建立协同救治网络平台为期3 个月针对江苏沭阳全县域内所有基层医师、本院急诊科、心血管内科及急救中心医务人员共计1 773 名为培训对象，其中男1 386 人，女387人，年龄26～63 岁，学历中专481 人，大专1 027 人，本科265 人。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:所有医师必须取得临床执业助理或执业医师资格证，并从事临床医疗或急救等工作。排除标准:（1）无临床医师资格证书或护理人员；（2）从事临床医疗管理人员；（3）从事公共卫生人员。

1.3 一般资料 以我院2016-12 通过评审日期为节点入选我院2016-01 至2017-12 期间胸痛中心创建前后数据对比情况，针对急性胸痛（病程72 h 以内的）患者，主要是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）数据来探讨NTS 培训在胸痛中心建设中的作用，分析2017 年关键指标较 2016 年的改进情况。

1.4 方法

1.4.1 培训方法 本研究采取现场讲学为主和辅以课后做试卷巩固的理论培训相结合的方式。对于卫生院在院职工，我们采取主动到乡镇单位进行教学，每周完成3～4 个乡镇培训任务，每个乡镇培训大约持续2 h 左右，培训工作由4 名高级职称医师组成，分别为3 名心血管专科医师和1 名急诊专科医师。培训后，对相关被培训人员进行试卷测试，测试内容包括:首次医疗接触后心电图完成时间、首份心电图远程传输方式方法等，从而进一步巩固学习效果，达到完全知晓效果；对于乡镇卫生室医务人员，则通过县卫生和计划生育委员会发函召集至本院会议中心集中、分批次进行理论讲学和课后答题，培训周期在一周内完成。培训内容主要为急性胸痛处置流程、首次医疗接触至首份心电图时间、所有急性胸痛心电图完成后微信平台远程输送及方式方法、急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者首次医疗接触至双重抗血小板治疗时间等。

1.4.2 观察指标 我院胸痛中心由数据员专人负责所有数据的录入，并上传至中国胸痛中心总部数据库，由质控人员对数据进行整理，发生地为就诊各乡镇卫生院与我院胸痛中心。质控中心负责收集其中的每一项关键指标，例如院前救治考核指标有胸痛患者出现症状至首次医疗接触时间、所有急性胸痛患者心电图远程传输比率、所有胸痛患者首次医疗接触至完成首份心电图时间（first medical contact to first electrocardiogram，FMC2ECG）、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）在医院停留时间（door in door out，DIDO）。院内主要指标包括所有急性STEMI 患者首份心电图至确诊时间、STEMI 患者首次医疗接触至双重抗血小板治疗时间、β 受体阻滞剂应用率、他汀类药物治疗使用率、STEMI 患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）率、进院内大门至球囊扩张时间、罪犯血管即刻再通率、出院带药医嘱指南符合率 ；而结局主要指标为院内死亡率等情况。由于我院常规开展冠脉介入诊疗，溶栓患者数量少，2017 年未有一例实施溶栓治疗，部分数据指标未纳入研究中。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以表示，正态分布数据组间比较采用两个独立样本t 检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用Pearson χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 录入胸痛中心数据情况 所有入住我院心内科的急性胸痛患者均按照要求输入胸痛中心。2017 年本胸痛中心通过NTS 培训后，急性胸痛收治数量包括急性STEMI、主动脉夹层与肺栓塞等高危胸痛均有所增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）；而STEMI 急诊PCI 数量和急性胸痛转诊数量也较2016 年增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2016 年较2017 年培训前后一般资料对比

2.2 急性胸痛救治流程主要指标情况 与创建胸痛中心进行非技术技能培训前的2016 年比较，2017 年相关指标均明显改善，其中，FMC2ECG 时间、急救或转运患者心电图远程传输比例、STEMI 患者首份心电图完成至确诊时间、ACS 确诊至双重抗血小板治疗时间和抗凝治疗、行PPCI 的STEMI 患者入门至球囊扩张时间、STEMI 急诊PCI 治疗比例、全部ACS 院内死亡率、全部ACS 院内心力衰竭发生率、全部ACS 出院带药指南推荐符合总比例，改善明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨 论

胸痛中心是专门针对以“胸痛、胸闷”为主要症状的患者所提出的一个以症状为中心的快速诊治理念，中国的胸痛中心建设起步较晚[4]，从起初1990 年提出急性心肌梗死的绿色通道概念到后来2010 年发表的《中国胸痛中心建设专家共识》，才逐步开始了中国胸痛中心的建设。在2015 年发表的CHINA PEACE 回顾性AMI 研究中[5]，入选833 家市级医院和2 010 家基层医院。在2011 年仅有28.1%的患者接受急诊PCI，45.3%患者未得到及时的再灌注治疗，说明我国急性STEMI 患者接受再灌注治疗低，目前胸痛急诊救治延迟的关键存在多个环节，院前部分和院前与院内的衔接最为突出，还有就是多数患者缺乏对急性心肌梗死疾病的认识。胸痛中心建设目的就是建立以急性心肌梗死为主要代表疾病的急性胸痛救治体系，“一托N”网络合作模式[6]，通过加强各级网络医院医务人员培训，提高快速诊断急性心肌梗死能力，指导快速、合理的转运患者及进一步强化教育民众对急性心肌梗死的认识。通过资源合理的整合，优化STEMI 患者就诊流程，减少急性心肌梗死再灌注时间，提高治疗效率[7,8]。

NTS 属于人际沟通、协调、领导、情景意识、决策等方面的一种技能，早期多运用在航空航海等工业生产领域[9]，后来，逐渐地也被医学多个领域所重视和运用[10,11]，从运用于医院急救方面[12]，再到住院医师规范化培训体系建设[13]，还有人研究NTS 有助防止临床错误出现和关键事件的发生等[14]。而胸痛中心创建一项核心要素就是进行培训[15]，尤其针对基层人员的培训，包括宣传急性胸痛的严重性、接诊和处置急性胸痛患者流程、各个科室部门之间的有效协调沟通和衔接等等。从而可以对急性胸痛的快速识别，使得基层卫生人员和胸痛中心单位及时转运、有效衔接。本研究纳入该项技术运用于胸痛中心建设之中，经过长达3 个月的基层医务工作人员的NTS 培训后，已取得不小的成绩，改变以往一些不合理的操作流程，缩短了救治时间，提高了救治效率，改善了患者预后。

本研究表明通过NTS，使得首次医疗接触到首份心电图（FMC2ECG）时间、STEMI 患者首份心电图至心电图确诊时间、急救或转运患者ECG 远程传输比例、STEMI 患者首次医疗接触至双重抗血小板治疗时间、行PPCI 的STEMI 患者入门至球囊扩张时间、ACS 院内死亡率、全部ACS 院内心力衰竭发生率等指标明显改善，培训前后有显著性差异，且各项指标通过培训后达到了相关指南要求的诊疗规范，超过了全国平均水平，而且提高了我院和基层卫生单位的救治急性胸痛效率，规范操作流程；对于收治急性胸痛患者诊疗及时性和各项技术指标有明显提高，说明该培训对规范急性胸痛诊治流程、提高救治效率是有极大帮助的。而对基层医疗卫生人员进行急性胸痛相关的非技术技能培训对于胸痛中心单位收治急性胸痛数量上有增加，与胸痛中心单位经常接触基层医务人员宣传有关，但数据并没有明显差异性，说明短期内并不能使急性胸痛转诊至胸痛中心单位救治率大幅度提高，需要破除经济利益因素，规范实施双向转诊制度来改变；该研究还显示STEMI 首次症状到首次医疗接触时间、转运患者非PCI医院停留时间、呼叫120就诊比例指标并没有改善，说明群众宣传教育存在薄弱环节，通过NTS 培训基层医务人员并不能改变社会群众对急性胸痛疾病的重视程度，不能显著提高民众对待急性胸痛救治的认识，还需要强化对社会的宣传教育工作。

表2 急性胸痛救治流程主要指标完成情况对比

本研究数据来源县域三级医院，虽然属于人口大县，但本研究数据量偏小，并不能代表全国基层医院目前基层胸痛中心建设全貌，基层胸痛中心建设能取得这样的成效，一定程度上是对该制度和方法实施的有效性、可行性的肯定，是值得推广的。同时，该方法执行过程中仍然存在一定的不完善性，有一些指标有进一步提高的空间，因地制宜、严格落实才能取得最大的效果。