国际创伤生命支持技术在院前严重创伤救治中的应用研究

黄晓云，陈达庆，吴 敏，章 衡，何 斌，潘 鑫，刘碧俊

创伤是指机体遭受外力冲击后局部造成组织破坏或继发损伤甚至全身反应，主要由道路交通事故、烧伤、矿难及中毒等造成。据资料统计，全世界每年有4 000～6 000 万人受到不同程度的伤害，我国约70～75 万人死于创伤，约占世界年度死亡总人数的9%，成为除脑卒中和冠心病之外的第三大死亡原因，80%集中在15～64岁，45 岁以下青壮年人群死因占首位，已成为影响人民生命健康与社会和谐发展的重要因素之一[1-3]。为此，如何在院前为创伤患者提供及时、规范、高效的救治措施，降低致残率与病死率是医学界重要课题之一。本研究主要对比分析引入国际创伤生命支持（international trauma life support，ITLS）技术前、后对院前创伤救治的影响效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-06 至2018-05 经院前创伤急救收住镇江市第一人民医院的150 例患者，以镇江市急救中心引入ITLS[4]技术的时间节点和医院创伤登记[5]时间顺序，年龄分布范围为15～64 岁；将引入ITLS 技术前的创伤患者常规处置病例设为对照组（n=75），男64 例，女性11 例，平均年龄（36.72±16.5）岁；致伤原因为交通事故50 例，打架伤2 例，坠落伤8 例，砍伤3 例，其他外伤12 例；观察组（n=75）则为院前严重创伤急救中运用ITLS 技术流程，男63 例，女12 例，平均年龄（36.12±17.5）岁；致伤原因为交通事故52 例，打架伤5 例，坠落伤7 例，砍伤1 例，其他外伤10 例；对两组患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 （1）院前出诊准备:接到呼救信息后大致了解患者病情，5 min 内出诊。（2）现场创伤救治:气道管理（吸氧、清除口腔异物、吸痰、使用颈托等）、呼吸管理（必要的人工辅助通气等）以及循环管理（止血、建立静脉通道、输液）。（3）途中监护转送医院:监护型车内实施抢救及观察病情变化，书写院前创伤病历，与院内交接。

1.2.2 观察组 （1）院前出诊准备:接到“120”中心指令，简要了解患者病情，按照ITLS 课程标准携带必要装备，2 min 内出诊。（2）现场应用ITLS 技术流程:1）伤者初步评估（总时间≤2 min）:①现场标准防护措施、现场安全、伤员数、是否需要支援、受伤机制；②初始检查伤者一般情况（年龄、性别、体重、面容表情、体信、自主活动、明显外伤、皮肤颜色）、威胁生命的大出血（如有则由二助止血、包扎）、意识（可应用“清、声、痛、否”法简单快速评估其清醒程度，如有则由一助头锁固定）、气道（是否窒息、鼾声、哮鸣音，由二助开放气道）、呼吸（观察频率、深度、力度，由助手给予鼻导管或面罩吸氧）、循环系统（脉搏、皮肤色泽、毛细血管充盈时间、出血控制）；③快速创伤检查头、颈（二助上颈托）、胸、腹、骨盆（二助上骨盆固定带）、四肢，找出可致命伤势，有无出血、畸形、红肿、压痛等。2）伤者持续评估（总时间≤3 min）:①准备转运:伤者整体侧翻转动（由一助下指令）、检查背部及脊柱（有无出血、畸形、红肿、压痛）、上脊柱板与头锁固定器和约束带（由一助下指令）；②撤离:保温上救护车，分派任务（一助建立静脉通道、心电监护、监测生命体征和询问病史，二助驾驶救护车）。3）途中监护转运。①联络接收医院急诊，告知伤者受伤机制、伤势（初步诊断、主诉、呼吸、脉搏）、院前治疗及预计到达医院时间，请求做好接收、会诊准备。②再次初始检查:总体印象、意识（瞳孔、格拉斯哥昏迷指数及血糖）、气道（开放、清理、维持、口咽通气管、鼻咽通气管）、呼吸（频率、深度、力度，供氧）、循环（脉搏、皮肤、毛细血管充盈时间、出血控制）；③进一步评估生命体征，复检颈、胸、腹和追问症状、体征、过敏史、服药情况、既往史、最后一次进餐、事情经过等病史。（3）院内救治:院内开通绿色通道，根据病情进一步检查及治疗，包括输液、输血及手术治疗。

1.3 观察指标 对比分析两组创伤患者急救反应时间、现场救治时间、急诊停留时间和致残率、成功率、病死率及临床满意度。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 17.0 对数据进行处理和分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料(致残率、成功率、病死率及满意度)采用频数和率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组严重创伤患者一般资料比较 两组在性别、年龄、病因、受伤部位等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组严重创伤患者急救时间参数比较 从患者受伤发出呼救信息、急救反应至现场处置、转送住院的时间有三部分，急救反应时间、现场处置时间和急诊停留时间，而出诊的急救反应时间执行“123”制度（1 min 接报，2 min 出车，3 个有效电话），无可比性（P＞0.05）。由表2 可见，观察组现场处置时间和急诊停留时间分别为（24.49±4.13）min 和（5.24±2.13）min，明显比对照组（32.19±4.42）min 和（39.18±15.67）min 时间短。

表1 两组严重创伤患者一般资料比较

表1 两组严重创伤患者一般资料比较

注:对照组，采用院前创伤常规救治病例；观察组，采用ITLS 技术处置病例

组别 例数 年龄（岁） 性别 受伤原因 创伤部位男 女 交通事故 打架伤 坠落伤 砍伤 其他 颅脑 四肢 腹部 胸部对照组 75 36.72±16.5 64 11 50 2 8 3 12 28 38 6 3观察组 75 36.12±17.5 63 12 52 5 7 1 11 30 36 5 4 t/χ2 值 - - - -P 值 1.000 1.000 1.000 1.000

表2 两组严重创伤患者急救反应时间、现场救治时间、急诊停留时间临床比较

表2 两组严重创伤患者急救反应时间、现场救治时间、急诊停留时间临床比较

注:对照组，采用院前创伤常规救治病例；观察组，采用ITLS 技术处置病例

组别 例数 急救（反m应i n时)间 现场（处m置i n时)间 急诊（停m留i n时)间对照组 75 3.12±1.69 32.19±4.42 39.18±15.67观察组 75 2.59±1.51 24.49±4.13 5.24±2.13 t 值 0.041 -12.311 ＜0.001 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者临床疗效比较 观察组致残率、病死率分别为6.67%、1.33%，比对照组（20.00%、9.33%）明显低，而成功率（92.00%）明显比对照组（70.67%）要高，见表3。

表3 两组严重创伤患者治疗致残率、成功率及病死率临床对比[n（%）]

2.3 两组患者治疗满意度比较 观察组满意度为98.67%，明显高于对照组（82.67%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组严重创伤患者救治满意度临床对比[n（%）]

3 讨 论

严重创伤对患者生命安全具有重要威胁，常累及多系统多部位，主要有“三个死亡高峰”，50%死于现场，一部分死于伤后数小时，另一部分在数周（主要是院内重症监护室阶段）。因此，严重创伤抢救的时效性要求高。文献[6]显示，伤后60 min 内是决定患者生存或死亡的主要时间节点，每一个救治阶段都要分秒必争。但因各种状况，危重创伤急救仍存在不少缺陷，比如一线团队缺乏系统化、专业化和规范化培训，流程不合理，技术不到位，导致危重创伤急救能力和效果与社会经济发展水平的不对称。同时，相关严重创伤的大规模、前瞻性、随机临床试验的理论成果也不甚多见[7]。

规范院前创伤救治流程和措施成为提高伤者生存的关键[8]。尤其对于严重的院前创伤患者而言，救治更有其固有规律，更需要系统管理。快速的院前急救反应时间、规范的院前创伤处置、尽早的多学科联合一体化救治、最大限度的预后改善及漏诊风险减少，将有助于患者的伤情评估和早期恢复，更有效地降低致残率、病死率，提高救治成功率[9-11]。ITLS 课程是由专门研究创伤早期救治的权威性学术机构组织制定的，并被翻译成八种语言在全球35 个国家公认并推广的创伤急救技术标准。在严重创伤救护现场，院前急救团队在严谨、高效的团队运行基础上，迅速对伤情进行全方位的初步评估（2 min）、持续评估（3 min）及合理的实时医疗干预，上车监护转运途中再次评估（5 min），并同时与送达医院互通患者伤情信息、处置措施及后续可能治疗方案，提前涉及到多学科合作的协调性、救治理念一致性[12]，启动多学科协作实施干预。这样可以避免患者在送达院内急诊时花过多时间再了解伤情，分别评估和单部位或单科室的评估，进而打破以往各个专科循环不断会诊的现象，既节省时间，又提高效率。本次研究中，实施ITLS 技术的观察组，其急救反应时间、现场处置时间及院内急诊停留时间明显缩短，且救治过程中规范处置、团队协作、院前急救与院内急诊有效衔接，救治成功率大大提高，得到了患者及其家属的普遍认可，充分证明了院前引入ITLS 课程对院前严重创伤救治原则临床应用的可行性。值得欣慰的是，通过广大急诊急救人员的共同努力，不少地方也有引进和推广国际初级创伤救治培训项目[13]，陆续推动中国创伤救治培训，《中华创伤杂志（英文版）》报道其进展，极大推动了国内创伤人才队伍建设，已逐步形成了具有中国特色的创伤急救体系[14-16]。

本研究选取镇江市第一人民医院的150 例患者为研究对象，并将运用ITLS 技术处置列为观察组。结果显示观察组现场处置时间、急诊停留的时间比对照组明显缩短，临床满意度也高于对照组。说明ITLS 技术，能大大缩短创伤救治时间，减少危重创伤患者的病死率、伤残率，提高救治成功率。我中心系市院前急救专业质量控制中心的挂靠单位，中心院前急救科是市级临床重点专科，2017 年在江苏率先引入ITLS 课程，开始入手探讨严重创伤院前急救策略，旨在早期快速识别严重创伤患者，尽早启动损害控制（damage control，DC）理念[17-20]，进一步规范院前创伤处置流程和措施[8]，最大限度地改善预后并减少漏诊风险，更有助于患者的伤情评估和早期恢复，有效降低致残率、病死率，提高治疗成功率[9-11]。因此，从2017 年初开始筹备，急救医生于当年11 月份全面认证掌握ITLS 课程后，中心购置了相应的器材（气管插管模拟人、胸穿模拟人、环甲膜穿刺模型、可视喉镜、脊柱板担架、脊柱运动限制担架、解救套、可调式颈托、单/双根牵引夹板等），经督导于2018-05 被授予“ITLS联合会镇江培训基地”，成为引入并推广ITLS 培训项目的中国第16 家、江苏第2 家单位。

总之，院前严重创伤救治中应用ITLS 技术，能够发挥急救班组高效的团队作用，在第一时间内快速准确评估和干预，有效配置急救资源，以一体化思维、规范化技术、标准化流程和实用性措施指导现场救治，大大缩短救治时间，减少危重创伤的病死率、伤残率，提高成功率，值得临床推广应用。