北京地区限定人群视网膜静脉阻塞与视盘面积相关性的研究△

徐捷 王亚星 张琪 徐亮

(北京市眼科研究所 北京同仁眼科中心 首都医科大学附属北京同仁医院眼科 眼科学与视觉科学北京市重点实验室 北京 100005)

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion, RVO)是仅次于糖尿病视网膜病变的最常见视网膜血管疾病，可严重威胁患眼视力，影响患者生活质量[1]。目前,关于RVO的发病机制仍不明确，且尚无明确有效的治疗方法。同时，大量研究[2-4]报道认为，RVO的发生是心脑血管疾病发病危险性增加的征兆。Rogers等[5]进行的一项Meta分析，将美国、欧洲、亚洲及澳大利亚的相关研究进行了汇总，共68 751例研究对象。他们发现，对年龄、性别标准化后RVO的患病率为0.52%。高龄、高血压、糖尿病、系统性血管疾病等多种全身性因素，可能导致视网膜动静脉管壁结构、血液流变学以及血液成分的改变，均与RVO的发生存在一定相关性。青光眼、高眼压症患者等局部危险因素与RVO患病率的增高已得到证实。研究[6]认为，可能是由于机械压迫以及随之发生的血管内膜增生导致了视网膜血管壁的结构改变，从而导致了RVO的发生。通常RVO发生的起始部位是视盘，视网膜血管由筛孔穿出视盘进入眼内，小面积视盘的筛孔相较于大面积视盘的筛孔或许更加拥挤，所以推测血管发生阻塞的概率更高。由于在基于人群的研究中还没有系统地讨论小视盘作为RVO危险因素的潜在作用，因此我们在基于人群的基础上进行了这项研究。本研究是从流行病学角度描述北京城乡地区40岁以上受检人群中RVO与视盘面积大小的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究人群 本研究资料来自“北京眼病研究”2001年6～10月进行的基线调查。入选的40岁以上人群共5 324人，4 439人参加了调查(应答率为83.4%)，包括北京大兴区榆垡乡3个自然村1 973人和北京城区北部4个社区2 466人。在2011年的10年随访调查中，有2 695人参与(379人死亡，失访1 365人，总应答率为60.7%。若去除死亡人数，则存活者的应答率为66.4%)。所有被调查者均签署了知情同意书。眼底照片右眼清晰可评价者4 335人(98%，4 335/4 439)进入本研究。农村1 922人(44．3%)、城市2 413人(55.7%)；男性1 896人、女性2 439人；平均年龄为(56±10)岁(40～101岁)。269眼无眼底照片或眼底照片不清晰而无法评价，主要原因是有散瞳禁忌证或晶状体明显混浊者[7]。

1.2 方法 由经验丰富并接受过培训的技术员对复方托吡卡胺散瞳20 min后的受试者进行眼底彩色照相(Canon CR6-45NM眼底照相机)，以视盘和黄斑区为中心拍45°彩色眼底照片各l张。首先由1位经培训的评价者阅读所有眼底照片，挑选出可疑的或确定RVO的眼底照片，最终诊断由2位眼科专家再次阅片确定。RVO诊断标准：根据阻塞位点的不同将其分为视网膜中央静脉阻塞、视网膜分支静脉阻塞和视网膜半侧静脉阻塞3类。视网膜中央静脉阻塞的特征是视网膜水肿、视盘充血或水肿，以视盘为中心广泛的浅层和深层视网膜出血及静脉扩张，视网膜静脉闭塞和白鞘。视网膜分支静脉阻塞受累区域视网膜水肿，放射状视网膜出血或深层视网膜出血，视网膜内微血管异常或视网膜动静脉吻合支，相应视网膜分支静脉迂曲扩张、闭锁或白鞘。视网膜半侧静脉阻塞特征是视网膜中央静脉的上或下分支阻塞，相应视网膜上部或下部受累。

本研究主要就调查人群的眼底照片作视盘形态学分析。眼底照相机的底片放大倍数为1.8 , 从事眼底照相的技术员均为受过专业技术培训的固定人员。应用眼底视神经图像分析系统(由北京市眼科研究所研制)测量视盘、盘沿面积、视杯面积和杯盘比(C/D)。小视盘为视盘面积<2.0 mm2，大视盘为视盘面积>3.0 mm2，正常大小为视盘面积2～3 mm2[8]。

1.3 影响因素的收集与检测 问卷调查包括一般人口资料、系统性疾病史、眼部疾病史等。眼科检查包括视力、矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜、验光、眼底照相等。

1.4 统计学处理 用SPSS统计学软件包进行统计分析(SPSS for Windows, version 22.0, IBM-SPSS, Chicago, IL, USA)。①主要参数计算平均值(均数±标准差)。②单因素分析：静脉阻塞有无作为因变量，其他眼部及全身因素作为自变量。③多因素分析：静脉阻塞有无作为因变量，单因素分析中筛选出与静脉阻塞显著相关的眼部及全身因素作为自变量。用逐步剔除的方法去掉多因素分析中由于与其他参数共线性而不再符合分析条件的参数和与静脉阻塞不再显著相关的变量。④将P<0.05 作为有统计学意义的标准得出相应的比值比(odds ratios，OR)和95%可信区间(95% confidence interval, 95%CI)。本研究由于RVO数量少，因此，统计中没有单独分析视网膜中央静脉阻塞、视网膜分支静脉阻塞。

2 结果

2.1 基本人群描述 本研究纳入4 335人的4 335只右眼，平均年龄为(56.20±10.59)岁(40～101岁)，平均屈光度为(0.3±2.1)D(19.8 ～+12.3 D)，平均视盘面积为(2.61±0.50)mm2(0.93～5.82 mm2)。RVO的患病眼数为37眼(0.9%)。在2001～2011年10年间，共2 515人的右眼纳入研究，其中30眼出现了新发的RVO，以眼数计发病率为1.19%。RVO患者中,5眼是视网膜中央静脉阻塞,32眼是视网膜分支静脉阻塞。单因素分析中，RVO的患病率与年龄(P= 0.001;OR: 1.053)、青光眼患病率(P<0.001；OR:6.57)及杯盘比(P= 0.03;OR:17.814)显著相关。多因素分析中，RVO的患病率与年龄(P=0.005;OR: 1.046)及青光眼患病率(P=0.001；OR:4.713)显著相关。RVO组与非RVO组在年龄、青光眼患病率、杯盘比方面差异有统计学意义，在性别、视盘面积方面差异无统计学意义(表1)。

根据视盘面积将人群分为大视盘组、中视盘组及小视盘组，各组间的RVO患病率及10年后RVO发病率差异均无统计学意义(P值均>0.05；表2)。

表1 RVO组与非RVO组相关参数对比

表2 不同面积的视盘在静脉阻塞患病率及发病率的对比

注：a示大视盘组与中视盘组的统计学差异比较；b示大视盘组与小视盘组的统计学差异比较；c示中视盘组与小视盘组的统计学差异比较

3 讨论

RVO是继糖尿病视网膜病变后第2种常见的引起视力丧失的视网膜血管性疾病。有研究[9]显示，视网膜静脉内血栓形成以及继发性血管内皮细胞增生和慢性炎症反应引起视网膜静脉回流受阻；在视盘筛板处视网膜动脉、静脉相对拥挤，视网膜中央静脉在此变得僵硬而导致血流紊乱及血栓形成；另外血管内皮细胞损伤和增生、血流黏度的增加都会加速血栓的形成，均与RVO形成相关。流行病学研究[10]显示，RVO是多因素引起的视网膜血管疾病，高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等是引起RVO重要系统性危险因素；机械压迫以及随之发生的血管内膜增生导致的视网膜血管壁的结构改变是引起RVO的局部危险因素。早在1981年，Green等[11]提出视盘特殊的解剖结构可能与RVO有关。

本研究显示RVO组与非RVO组在视盘面积上差异无统计学意义，且大视盘组、中视盘组及小视盘组各组间的RVO患病率及10年后RVO发病率差异均无统计学意义。本研究与Strahlman等[12]基于医院人群的研究一致，可能因为视乳头的静脉回流受阻与筛孔大小有关，与整个视盘面积无关。且Jonas等[13]研究显示，筛孔大小是独立于视盘面积的因素，因此小视盘并不意味着筛孔小。然而BDES研究[14]发现，在排除青光眼及眼压>21 mmHg患者后，视盘面积较大者RVO发病的危险性增加，因为大视盘者筛板前后的压力差有可能加重中央组织的变形和移位，使青光眼易感性更高，青光眼由于机械压迫引起的血管内膜增生导致了血管壁的结构改变，加重了RVO发生的可能性。

本研究显示较大的杯盘比与RVO有关，与BDES研究[14]一致。该研究是基于人群的队列研究，基线4 926人经过5年和10年，发生RVO分别为31眼及27眼，在矫正年龄因素后，RVO发病率与较大杯盘比显著相关。可能是杯盘比较大的眼视网膜血管在穿出视盘向眼底走行的过程中弯曲度较大，容易发生血管阻塞所致。然而Mansour等[15]发现杯盘比与RVO无关，可能原因是该研究中患者均为视网膜中央静脉阻塞，而我们的研究与BDES研究中，大部分为视网膜分支静脉阻塞。

关于眼轴的长短与RVO的相关性目前尚存在争议。Tsai等[16]采用A型超声对40例视网膜中央静脉阻塞、77例视网膜分支静脉阻塞患者的眼轴进行分析发现，视网膜分支静脉阻塞患眼的眼轴均短于对侧健眼，视网膜中央静脉阻塞患眼与对侧健眼间差异无统计学意义。然而本研究未得出上述结论，分析其原因，可能与本研究中RVO患者数量有限有关，若进一步扩大样本量，可能会出现不同的结果。

本研究存在一些不足。首先，同所有人群为基础的流行病学研究一样，所得出的部分结果可能存在着偏差甚至谬误，不具有普遍代表性。第二，荧光素眼底血管造影是诊断RVO的一项重要依据，然而本研究是一项以人群为基础的流行病学研究，由于时间、经费等多种因素的限制，未能进行荧光素眼底血管造影，由此可能低估本研究中RVO的发病率。第三，与部分研究对所有参与者每眼采集7个视野的眼底像相比，本研究只采集了分别以黄斑和视乳头为中心的2个视野眼底像，也可能会低估RVO的发病率。第四，主观定义及手工测量所造成的误差难以避免。最后，本研究仅对每位参与者的右眼视盘面积进行了测量，双眼间的差异以及影响双眼间差异的因素并未考虑。

综上所述，本研究从流行病学角度描述北京城乡地区40岁以上受检人群中RVO与视盘大小的相关性，发现RVO组与非RVO组在年龄、青光眼患病率、杯盘比方面差异有统计学意义，在性别、视盘面积方面差异无统计学意义，且视盘面积与RVO的发生与进展均无相关性。