医用生物蛋白胶和碘仿纱条在颌骨囊肿刮除术中的疗效对比

王砚寒，郭 骏，费 伟，

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610000)

颌骨囊肿是一种发生于颌骨的良性肿瘤，初期无自觉症状不易发现，后期常伴有病变区牙齿松动、移位，咬合关系紊乱，最终引起面部畸形、局部感染、颌骨骨髓炎等症状[1]。小于0.5 cm的根尖囊肿可通过根管治疗消除根尖炎症后，囊肿可自行吸收。较大囊肿的治疗首选仍然是外科手术治疗，根据手术方式的不同可分为：刮除术，开窗减压术，负压吸引术[2]。对于中型囊肿临床上主要还是选择囊肿刮除术，由于解剖结构上的原因，在手术中和手术后常会遗留较大创面或死腔，因此术中死腔的充填是手术成功的关键，自体骨是最佳充填物，但需开辟第二术区，且取材部位有限；人工骨替代材料有免疫排斥的风险。现在临床上多用碘仿纱条充填创腔，此种方法存在术后肿痛明显，且有反复抽取纱条增加患者疼痛等诸多弊端。我科近年来采用了生物蛋白胶充填创腔，取得了较为明显的疗效。所以本文对40例颌骨囊肿患者分别采用生物蛋白胶、碘仿纱条填塞囊腔的处理方法进行了对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年6月至2018年6月就诊于四川省人民医院口腔颌面外科的颌骨囊肿患者40例，纳入标准：经术前临床检查、影像检查符合颌骨囊肿临床诊断[3]，术前拍摄全景片或锥形束CT(CBCT)，显示囊腔最大长径范围为4.0～6.0 cm，且均为单囊型。排除标准：术后病检结果不符合颌骨囊肿诊断，术后随访不配合或失访的病例。年龄25～50岁，男25例，女15例。其中上颌骨囊肿有10例，下颌骨囊肿有30例。采用随机数字表法将患者分为生物蛋白胶充填组(倍绣胶组)及碘仿纱条组两组各20例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。患者均知情同意。

1.2 方法①根据骨质吸收程度和操作难易度，选择在唇(颊)或舌(腭)侧龈缘处做手术切口，切口延伸至囊腔两侧1～2个牙单位。用骨膜剥离器翻起粘骨膜瓣，暴露囊腔。②在骨质较薄处形成骨窗，仔细彻底地剥离囊肿，完整刮除囊肿送检。常规处理囊腔内暴露的牙根尖。③囊腔冲洗止血后。倍绣胶组：按说明配制生物蛋白胶(广州生物技术有限公司生产，批号S20100007，又称猪源纤维蛋白粘合剂，分为粉剂，液剂两份，共10 ml)，注入囊腔，让蛋白胶自行固化膨胀填满囊腔。碘仿纱条组：囊腔紧密填塞碘仿纱条(河南飘安集团有限公司生产，批号Gb15979)，自切口附近前庭沟粘膜处引出。严密缝合切口。④碘仿纱条组碘仿纱条分别在术后第1周及术后第2～3周内分次完全抽出。

1.3 观察指标①术区肿胀情况：术后第三天评估术区肿胀程度[4]：术区无明显肿胀：术后前庭沟膨隆高度较健侧<2 mm；轻度肿胀：术区肿胀伴面部轻微肿胀，术后前庭沟膨隆高度为 2 ～6 mm；明显肿胀：术区及面部明显肿胀，术后前庭沟膨隆高度> 6 mm。②术后炎症反应情况：比较两组术后第3天血常规中白细胞数。③患者术后疼痛度：术后1周采用视觉模拟评分法 (VAS)对两组术后疼痛程度进行评分，分值越高疼痛程度越严重。④新骨形成情况：术前及术后6个月拍摄口腔全景片或口腔锥形束CT，对比两组骨质增生厚度及密度。

1.4 统计学方法通过SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，等级资料采用秩和检验，独立样本采用成组t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40例患者均获随访。倍绣胶组：14例患者术后愈合良好，6例患者术后第3天术区稍肿胀。影像学资料显示：术后6个月新骨几乎充满整个术腔，部分新骨与周围正常骨质无差异(图1)。碘仿纱条组：4例术后愈合良好，4例患者术后第3天术区肿胀明显。影像学资料显示：术腔中新骨形成不均匀，局部新骨形成密度较低(图2)。1例患者术后碘仿纱条脱落，术区感染，反复冲洗，引流，换药(近3周)，愈合时间延长。与碘仿纱条组比较，倍绣胶组术后肿胀程度较小，术腔骨厚度较大，术后疼痛度轻，术后3天白细胞数较低，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 术后第3天倍绣胶组与碘仿纱条组患者术区肿胀程度对比

图1 倍绣胶组典型病例口腔全景片 a：术前(左下颌骨囊肿)；b：术后6个月全景片(新骨几乎充满整个术腔，新生骨质与周围正常骨质无差别)

图2 碘仿纱条组典型病例口腔全景片 a：术前(右下颌骨囊肿)；b：术后6个月全景片(术腔中新骨形成不均匀，局部新骨形成密度较低。)

3 讨论

颌骨囊肿的来源无论是发育性还是炎症性，其外科手术治疗方法主要是刮治术，开窗减压术和负压吸引术。对于中小型囊肿临床上主要还是选择囊肿刮除术，其术后骨腔填塞物主要为骨组织填塞，药物填塞，人工骨替代材料填塞或不填塞任何材料，任血凝块充满骨腔，达到止血和消除无效腔的效果。选择自体骨填塞有取材有限，二次创伤等不足，异体骨有免疫排斥和污染的风险。骨替代材料主要是磷酸钙材料，其价格昂贵，且存在免疫排斥的风险，并且最近有学者研究发现市面上可购买的Cap骨替代材料并非都有骨诱导性[5]。药物填塞如碘仿纱条虽然能够促进肉芽生长，但因其自身无凝血因子，无弹性，需紧密压迫才能起到止血的作用，填塞后需1～2周取出，取出时会增加患者的痛苦；此外碘仿纱条气味特殊使患者容易术后发生恶心及呕吐症状，有时患者难以忍受，国内学者在研究中还发现碘仿纱条的气味可引起体温中枢反应[6]。而不填塞任何材料，仅凭血凝块充满囊腔达到消灭无效腔的适应病例较少，一旦有无效腔形成，就可能引起继发感染，增加患者痛苦和治疗时间。医用生物蛋白胶提取于动物，生物相容性好，无局部及全身不良反应，对机体无毒副作用，无刺激性[7]，且价格较骨替代材料低，能被吸收，排斥率低，现已广泛应用于临床，如眼科，内科，整形外科等。医用生物蛋白胶的主要成分是纤维蛋白原，凝血酶及稳定剂等。胶原主体中含有纤维蛋白原、凝血因子，当凝血酶与之混合后，纤维蛋白原肽链水解后形成纤维蛋白单体，并进一步聚合成网状结构，网住血细胞而发挥止血作用，同时纤维蛋白单体在被激活的因子及钙离子作用下，形成纤维粘连蛋白直接封闭缺损组织，有促进创面愈合的功能及趋化作用。同时对脆弱杆菌、大肠杆菌类肠杆菌和金黄色葡萄球菌亦有杀灭作用。程莹莹等[8]研究生物白胶用于眼睑裂伤发现可以减少术后创面渗血、渗液及皮下水肿，术后愈合时间缩短。能减轻感染对组织修复过程的影响，促进血管内皮细胞增生及肉芽组织形成，减少瘢痕，外观修复能完美如初。国内有学者[9]将医用生物蛋白胶应用于腭裂整复术中，得出生物蛋白胶组较碘仿对照组有术后反应轻、体温恢复快、切口愈合时间短，较早进食的结论。Rastogi等[10]将胶原止血膜应用于口腔手术止血，并对术后伤口愈合情况进行评价。结果表明胶原止血膜具有促进止血，缓解疼痛，诱导细胞增长，促使伤口愈合，并能预防伤口感染等优点。现已有不少学者尝试将生物蛋白胶应用于骨科中，卫秀洋[11]在动物实验中得出，生物蛋白胶可以有效缩短兔胫骨骨外露止血时间和促进伤口愈合，提高骨外露创面愈合的质量，减少瘢痕形成的结论。刘锐等[12]发现生物蛋白胶用于心脏外科胸骨止血中，术后引流量、拔除气管插管时间、术后平均住院天数、伤口脂肪液化或感染、二次开胸止血以及骨蜡排异例数，明显优于骨蜡组和明胶海绵组。因此我们将医用生物蛋白胶用于临床应用，拟于找到颌骨囊肿更好的治疗方法。

本文章通过临床对比研究，发现囊肿刮除术填塞了生物蛋白胶的病例，6个月后其新骨生成量较填塞碘仿纱条多，且患者疼痛度，术区肿胀程度较碘仿纱条填塞病例轻，可为颌面外科临床工作提供一定的参考。本研究所选生物蛋白胶为注射液，待混合后很快变为凝固的胶体，所以对操作者操作也有要求，打入腔内不能有太大的气泡，否则留有无效腔也可能引起感染。颌骨囊肿最理想的充填材料应该具备价格，安全，操作，骨诱导方面的优势，目前在材料学方面仍有许多研究空间。

综上所述，颌骨囊肿刮除术后医用生物蛋白胶充填术腔的疗效优于碘仿纱条方案，值得临床推广。