神经阻滞复合喉罩全麻对老年患者PFNA内固定术应用效果的研究

孙 浩，薄惠龙，李 艳*

（苏州市相城人民医院麻醉科，江苏 苏州 215131）

防旋股骨近端髓内钉（PFNA）内固定术是高龄患者股骨粗隆间骨折的理想治疗方案[1-2]。在我国，其麻醉方案多选用椎管内麻醉或全身麻醉，但在老年患者中单独运用均有局限性。研究发现外周神经阻滞复合喉罩全麻可有效抑制应激反应和改善术后疼痛，日益受临床医师青眯[3-4]。本研究通过观察下肢神经阻滞复合喉罩全麻在老年患者PFNA内固定术围术期的应用效果，以期为老年患者PFNA内固定术的麻醉方法提供更多选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月～2018年09月我院行PFNA内固定术的老年患者60例作为研究对象，按随机数字表法将其分为A组（复合麻醉）与B组（单纯喉罩全麻），各30例。患者入组前均已评估全身情况和各重要脏器功能，积极治疗延期手术的内科疾病。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者一般资料比较（n=60）

1.2 治疗方法

患者入室后平卧位，鼻导管吸氧（2 L/min），开辟外周静脉通路，监测心电图（ECG）、HR、血压（BP）、SpO2。

A组（神经阻滞+喉罩全麻）：先采取喉罩全麻：前期麻醉药物诱导成功后，置入i-gel喉罩建立气道，行机械通气，吸气-呼气时间比率（TI：TE）=1：2，ETCO2维持于35～45 mmHg之间，CSI在40～60之间。术中均采用静脉麻醉（瑞芬太尼+丙泊酚）维持，术中根据肌松情况间断静脉推注苯璜顺阿曲库铵0.05～0.1 mg/kg。后复合外周神经阻滞：予芬太尼0.03～0.05 mg，咪唑安定0.5～1 mg静脉推注，在超声引导定位下，0.375%罗哌卡因行股神经阻滞（15 mL）、股外侧皮神经阻滞（10 mL）、闭孔神经总支阻滞（5 mL）。B组（单纯喉罩全麻）：喉罩全麻药物选择及麻醉操作同A组部分。

1.3 观察指标

观察并记录术中血流动力学指标（SBP、MAP、HR），比较两组患者在麻醉诱导前基础值（T0）、牵引复位时（T1）、切皮时（T2）、缝合皮肤时（T3）、取出喉罩（T4）各参数间差异；记录全麻药总用量；记录麻醉苏醒期患者谵妄躁动发生例数，术后随访并发症发生情况；利用VAS对术后疼痛程度进行评分。记录术后6 h（T5）、24 h（T6）、48 h（T7）安静时和运动时VAS评分分值；术后向患者及家属做麻醉满意度调查并记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血流动力学指标比较（见表2、图1）

表2 血流动力学指标比较（±s）

表2 血流动力学指标比较（±s）

注：与T0比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 SBP（mmHg） A组 130.3±15.5 134.7±19.5b 133.4±26.6 138.8±22.1 146.7±16.4a B组 128.9±16.3 155.7±33.1a 129.5±22.7 127.6±27.3 154.4±26.9a MAP（mmHg） A组 91.6±7.6 89.4±7.2b 86.5±13.3 91.4±17.6 96.2±15.4a B组 92.2±7.6 110.9±14.9a 88.3±12.1 93.8±16.2 109.7±14.8a HR（次/min） A组 83.3±13.6 87.6±11.8 78.8±11.6 81.1±9.8 95.1±13.8a B组 82.3±12.7 85.6±13.7 80.5±11.0 77.2±11.2 96.9±18.1a

2.2 术中全麻药用量比较

A组术中瑞芬太尼、丙泊酚维持用量与B组比较，见表3、图2。

2.3 术后并发症比较

B组患者恶心呕吐、Ramsay镇静评分＞3分的发生率高于A组，见表4。

2.4 VAS评分比较

两组安静时VA S评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；活动时与B组比较，A组VAS分值明显降低；与T5比较，A组活动时VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5、图3。

2.5 麻醉满意度比较

经术后麻醉满意度调查，与B组相比，A组总体满意度为90.0%高于B组的70.0%，见表6。

表3 全麻药用量比较（±s）

表3 全麻药用量比较（±s）

注：与B组比较，*P＜0.05。

组别 n 瑞芬太尼（ug） 丙泊酚（mg）A 30 251.26±38.44* 127.69±20.25*B 30 428.29±30.94 180.78±24.51 t t=-19.64 t=-9.14 0.000 P 0.000

表4 两组术后并发症比较[n（%）]

表5 两组术后VAS评分比较

表6 术后麻醉满意度调查（例）

3 讨 论

老年骨折患者的治疗模式已转移到以“高龄”为中心[5]，以“骨科”为重点转移到多学科结合路径（MCP）的综合治疗[6]，减少患者围手术期各类应激反应是临床工作重点。本研究结果显示，神经阻滞复合喉罩全麻较单纯喉罩全麻，术中血流动力学指标更平稳，全麻药用量更少，术中疼痛应激、术后并发症及术后VAS疼痛评分可得到更好控制，总体麻醉满意度高。笔者认为，超声定位引导下神经阻滞较“盲探法”，在“可视化”条件下，定位更准确，成功率及安全性更高[7-8]。可减轻患者术前因体位改变引发的疼痛应激，术中只需维持“浅”麻醉状态，规避了大量使用全麻药所带来的镇静过度甚至呼吸抑制的风险。而联合喉罩全麻则有效避免气管插管引起声带及气管的机械损伤，降低术后不良反应发生率[9]。在单纯喉罩全麻患者中，在T1、T4时段血流动力学波动较大，可能因缺乏有效的神经阻滞镇痛效果导致的机体短暂应激反应，且麻醉深度难以掌握，必要时需依靠全麻药、血管活性药以及容量的调控，故全身麻醉药的用量相对较多，麻醉管理相对复杂并具有挑战性[10]。通过术后VAS疼痛评分比较可知，术前完善的超声引导神经阻滞不仅取得良好镇痛效果，还基本满足了老年患者术中、术后镇痛需求，尤其是对运动痛的干预。

综上，神经阻滞复合喉罩全麻在老年患者PFNA内固定术中临床应用效果满意。此外，由于本研究的样本量较少，未执行严格盲法，结果存在一定的偏倚，后期仍需开展进一步研究以确保结果的可靠性。