胸椎旁置管阻滞复合保留自主呼吸的非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用

官喜龙，徐 静，李 茵，黄 超，宋冬风

(鹰潭市人民医院麻醉科，江西 鹰潭 335000)

微创手术是现代临床外科学发展的主流方向，胸腔镜手术以创伤小、术后恢复较快等优点广泛应用于肺、纵隔、食管等胸外科疾病的治疗中[1]。麻醉是胸腔镜手术的重要组成部分，以往多采用气管插管全身麻醉，麻醉效果肯定，但存在急性肺损伤、肺部感染、心律失常、气道损伤等一系列并发症[2]。随着麻醉技术与对手术风险管理的不断进步，非气管插管麻醉技术开始逐渐应用于胸腔镜手术中，其能维持患者适当的麻醉深度，并较好地避免了相关并发症的发生[3]。本研究旨在探讨胸椎旁置管阻滞复合保留自主呼吸的非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月至2019年1月鹰潭市人民医院住院的行胸腔镜手术患者56例，排除合并结核病、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等，气管解剖异常或病变累及支气管，严重的心肝肾功能障碍和血液系统疾病、精神系统疾病的患者。患者及其家属均对本研究知情，并签署知情同意书。将56例患者按随机数字表法分为2组：对照组28例，男14例，女14例，年龄20～64(46.05±5.41)岁，体质指数(BMI)18.3～27.8(22.96±5.02)kg·m-2。美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级16例，Ⅱ级12例；胸腔镜下肺癌根治术11例，胸腔镜下肺大疱切除术9例，胸腔镜下肺叶切除术8例。研究组28例，男16例，女12例，年龄21～63(45.36±5.37)岁，BMI 18.5～27.4(23.18±5.67)kg·m-2。ASA分级为Ⅰ级15例，Ⅱ级13例；胸腔镜下肺癌根治术12例，胸腔镜下肺大疱切除术10例，胸腔镜下肺叶切除术6例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

2组术前禁食8 h，禁饮4 h；术前30 min分别肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、硫酸阿托品注射液0.5 mg。患者入手术室后，建立外周静脉输液通道，并给予鼻导管吸氧。采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的迈瑞BeneView T8监护仪监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)及脉搏血氧饱和度(SpO2)，检测动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。研究组采取胸椎旁置管阻滞复合保留自主呼吸的非气管插管麻醉。患者取患侧的上侧卧位，在胸腔镜下辨清T6椎间隙，在T6胸椎棘突上缘旁开2.5 cm，用短针头做局部麻醉皮丘。然后，在胸腔镜下用17G硬膜外穿刺针进针，直至触及横突时将针退至皮下，再沿椎板外缘或向外移0.5 cm，缓慢进针。一旦针尖刺透肋横突韧带进入椎旁间隙，且感觉阻力消失，将穿刺针的深度较上述穿刺深度再深1～1.5 cm，在回吸无血、无脑脊液后，留置硬膜外导管，退出穿刺针。患者取平卧位，以0.33%罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司，批号：20100104)经硬膜外导管注入，操作完成15 min后测定麻醉阻滞平面。确认麻醉平面为T2—T10区后，给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：09081232)1 μg·kg-1快速静脉泵泵注10 min，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：1161003)0.1～0.15 μg·kg-1、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批号：1211133)1～1.5 mg·kg-1行麻醉诱导,随后以右美托咪定0.5～1.0 μg·kg-1·h-1、丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1持续静脉泵泵注，使术中脑电双频谱指数(BIS)值控制在40～60，保留自主呼吸。手术结束停止上述药物泵注，术后72 h 内给予椎旁阻滞镇痛。对照组采取气管插管麻醉。麻醉诱导前10 min内静脉输注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1至手术结束，再以芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：20121206)4～6 μg·kg-1、阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：20131204)0.15 mg·kg-1和丙泊酚1.5～2.5 mg·kg-1行麻醉诱导。肌肉松弛后，行双腔气管导管插管。确认插管位置无误后，给予丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1持续静脉泵泵注持续泵注至手术结束，术后72 h内给予椎旁阻滞镇痛。

1.3 观察指标

观察2组麻醉前(T0)，开胸后15 min(T1)、开胸后30 min(T2)和关胸后15 min(T3)、关胸后30 min(T4)的HR、MAP、PaO2、PaCO2、SpO2及手术相关指标(包括术前麻醉时间、手术时间、术后进食时间、术后下地活动时间、住院时间等)、不良反应(包括咽喉不适感、恶心呕吐、肺部感染等)发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组各时点HR、MAP、PaO2、PaCO2及SpO2水平的比较

与T0比较，研究组T1、T2时HR水平均明显升高，PaCO2、MAP、PaO2、SpO2水平均明显下降(均P<0.05)；T3、T4时上述指标逐渐恢复至T0水平。与T0比较，对照组T1、T2时HR、MAP、PaO2水平均明显升高(P<0.05)；T3、T4时上述指标逐渐恢复至T0水平。对照组各时点PaCO2、SpO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组T3时HR、MAP、PaO2、PaCO2、SpO2水平与T4比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组T1、T2时HR、MAP、PaO2、SpO2水平均明显低于对照组，PaCO2水平明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组各时点HR、MAP、PaO2、PaCO2及SpO2水平的比较

2.2 2组手术相关指标的比较

研究组术前麻醉时间、手术时间、术后进食时间、术后下地活动时间、住院时间均短于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 2组手术相关指标的比较

2.3 2组不良反应发生率的比较

研究组无一例(0.0%)出现不良反应；对照组出现不良反应6例(21.43%)，其中咽喉不适感2例，恶心呕吐3例，肺部感染1例。研究组不良反应发生率低于对照组(0.0% 比21.43%，P<0.05)。

3 讨论

气管插管麻醉是以往胸外科手术中最为常用的麻醉方式，麻醉效果肯定[4]；但是，气管插管麻醉存在着许多弊端，如引起各系统并发症，包括术后咽喉疼痛、恶心呕吐、支气管痉挛、肺部感染、心功能受损及心律失常等[5]。非气管插管麻醉是在保留患者的自主通气状态下进行手术，无需气管插管、机械通气，患者应激反应小；可很好地避免气管插管麻醉过程引发的各种并发症，促进患者围术期心肺功能恢复；无需应用肌肉松弛药物，提前术后进食、运动时间，从而缩短住院时间，促进患者的康复[6]。

本研究中，研究组T1、T2时HR、MAP水平均明显低于对照组(均P<0.05)，表明胸椎旁置管阻滞复合保留自主呼吸的非气管插管麻醉用于胸腔镜手术能显著减少手术引发的全身应激反应，对机体血流动力学的影响更小[7]。本研究中，研究组T1、T2时PaO2、SpO2水平均明显低于对照组，PaCO2水平明显高于对照组(均P<0.05)，其原因是：由于胸椎旁置管阻滞复合保留自主呼吸的非气管插管麻醉术中没有气道保护，患者易发生上呼吸道梗阻，加之胸外科患者存在肺功能受损、纵隔摆动、反常呼吸等情况，导致低氧血症和高碳酸血症的发生[8]。本研究中，研究组术前麻醉时间、手术时间、术后进食时间、术后下地活动时间、住院时间均短于对照组(均P<0.05)，其原因是：相较于气管插管麻醉，非气管插管麻醉无需插管，所需时间更短，且术中无需肌肉松弛药物，有利于术后生理、神经肌肉系统恢复，从而促进患者术后快速康复，缩短住院时间。此外，研究组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，表明胸椎旁置管阻滞复合保留自主呼吸的非气管插管麻醉用于胸腔镜手术安全性较高。