异丙酚复合依托咪酯在无痛宫腔镜中的应用

青岛大学附属医院，山东 青岛 266003

宫腔镜检查是妇科微创诊疗技术，用于宫腔内的检查和治疗，是诊断妇科出血和宫内病变的首选方法，该手术多在门诊进行。患者数量较多，周转量较大。目前临床上门诊宫腔镜以不实施麻醉或者以异丙酚为主，不实施麻醉患者往往比较痛苦，异丙酚和芬太尼，或者异丙酚和地佐辛配伍具有起效快，镇痛镇静作用确切，恢复快；异丙酚具有注射痛，呼吸抑制，对血流动力影响较大。依托咪酯是镇静药物，具有血流动力学稳定和呼吸抑制轻的优点，但肌震颤, 注射痛和抑制肾上腺皮质功能而受到限制；门诊宫腔镜手术手术具有速度快，病人周转快，术后要求尽快恢复；虽然大多女性患者没有严重基础疾病，但经常伴有低血糖，低血压，甚至体位性低血压；同时女性患者往往伴有焦虑，睡眠紊乱；我们拟研究异丙酚复合依托咪酯对宫腔镜患者的血流动力学，术中肌颤，术后恶心，头晕，疼痛，焦虑情绪，睡眠指数的影响，为门诊无痛宫腔镜提供最佳麻醉方案。

1 资料与方法

1.1临床资料 随机选取自愿无痛宫腔镜门诊患者90例，年龄20～45岁，体质量40～70 kg, 美国麻醉医生协会(ASA)分级 I～II级，与患者签署知情同意书。排除标准：有严重心肺疾患，有精神疾病或者精神疾病家族史，近一周内服用镇静、镇痛药物，鸡蛋、豆油过敏。所有患者随机分为三组，每组30例。P组为异丙酚组，E组为依托咪酯组，E-P组为异丙酚复合依托咪酯，三组均配伍地佐辛镇痛。分别使用1%异丙酚(费森尤思，瑞士)和0.2%依托咪酯(福尔利，江苏恩华药业集团)，0.5%异丙酚和0.1%依托咪酯, 总剂量15 ml，地佐辛2.5 mg。

1.2方法

所有手术患者监测生命体征，麻醉前STAT评估焦虑状态, 用PSQI评估睡眠质量。所有患者麻醉前常规禁饮禁食8 h。所有患者入室后常规监测心率(HR)，血压(SBP、DBP、MAP)及脉搏氧饱和度(SPO2)；建立静脉通路后，嘱患者行深呼吸，吸入高流量5 L/min氧气5 min，静脉给予欧贝，地佐辛，手术铺巾时给予15 ml麻醉药物; 待患者意识及睫毛反射消失后手术操作，记录收缩压，舒张压，平均动脉压，心率和脉搏氧。检查过程中维持氧饱和度在95%以上，无法维持，提下颌保持气道通畅，甚至辅助呼吸；基础血压收缩压<90，给予麻黄素5 mg; 心率<60, 给予阿托品0.2～0.3 mg, 记录术中有无肌颤。手术结束,记录患者收缩压，舒张压，平均动脉压，心率和脉搏氧；患者苏醒，记录苏醒时 间，评分6分以上送返恢复室；记录患者头晕，疼痛，恶心的发生率，达到离院标准时家属陪同离开，，同时记录离室时间。术后第二天电话随访，再次记录STAT和PSQI。

1.3观察指标

术前和术后STAT，术前术后PSQI。 麻醉前T0，给药后T1和手术结束时T2三个时间点SBP、DBP、MAP、HR、SPO2。患者苏醒时间(停止给药至呼唤睁眼时间)和离室时间。记录三组不良反应，术中肌颤，术后子宫收缩疼痛，恶心呕吐，头晕不良反应。

1.4统计方法

2 结 果

2.1三组不同时间点生命体征变化

术前T0三组之间SBP、DBP、MAP无统计学差异。T1三组之间SBP、DBP、MAP、EP与P组相比虽下降程度较低，但没有统计学意义，EP组与E组相比有统计学意义，P组与E组比没有统计学差异； T2三组之间SBP、DBP、MAP、EP组与P组相比有统计学差异，EP组与E组相比没有统计学意义。术后三组之间心率两两相比后没有统计学意义。见表1。

表1 三组不同时间点生命体征变化

注：*表示与P组相比，P<0.05；#表示与E组相比，P<0.05。

2.2三组之间的不良反应比较

术后疼痛的发生率三组之间两两相比没有统计学意义。术中肌颤、头晕、恶心，EP组与E组相比有统计学意义，EP组与P组相比没统计学意义。见表2。

表2 术中不良反应发生率(%)

注：*表示与P组相比，P<0.05; #表示与E组相比，P<0.05。

2.3苏醒时间，离室时间，三组之间两两比较均没有统计学意义。

2.4STAT和PSQI术后三组之间两两比较没有统计学意义。

3 讨 论

异丙酚是临床上最为常用的静脉麻醉药物，因起效快，作用时间短，恢复迅速，并且有一定的抗呕吐作用，成为麻醉门诊应用最为广泛的药物之一。但异丙酚具有强烈的血管舒张和心肌抑制作用，导致心排血量下降，外周阻力下降，对于心功能减退和体位性低血压的女性患者，有时引起严重的长期低血压，多需要血管活性药物和补充液体，导致患者延长苏醒时间，增加跌倒率；异丙酚的呼吸抑制作用易引起呼吸暂停，影响麻醉恢复和患者的安全。依托咪酯同样属于非巴比类的短效催眠类催眠镇静静脉麻醉药物，起效快，苏醒迅速，依托咪酯对呼吸循环影响小。依托咪酯引起肌颤和肾上腺皮质功能受限，依托咪酯引起肌颤的机制不明，脊髓上水平抑制理论[1]，脊髓水平的一种释放现象，大脑皮质抑制，大脑皮质下脱抑制，引起肌颤，血压升高，同时胃平滑肌痉挛，术后恶心，头晕。肌颤对于饱胃, 开放性眼外伤，手术静细操作有一定风险。Fatma Saricaoglu等[2]将异丙酚和依托咪酯混合用于麻醉诱导，研究发现异丙酚复合依托咪酯用于麻醉诱导血流动力学变化，肌阵挛和注射痛最小。Lejay M[3]等研究认为两种药物混合应用时获得等效麻醉浓度时对心肌抑制作用小于异丙酚。2015年朱琼等[4]将异丙酚复合依托咪酯用于老年人无痛胃镜，发现混合液组与异丙酚组相比，收缩压，舒张压较下降幅度较小。赵朝华等[5]曾将依托咪酯异丙酚混合液用于麻醉诱导方发现与单用依托咪酯和异丙酚相比，依托咪酯混合液可消除注射痛和肌震颤，且循环稳定。血压是重症和围术期医学管理的核心之一，低血压会引起心肾损伤，并且患者死亡率与血压关系密切，低血压往往会引起较高的死亡率[6]。本研究发现异丙酚复合依托咪酯对麻醉后的收缩压，舒张压，平均动脉压比异丙酚组相比没有差异，与依托咪酯组相比有差异。手术结束后异丙酚复合依托咪酯组中SBP，DBP，MAP与异丙酚组比下降程度有所减轻，与依托咪酯组相比有差异，这表明异丙酚复合依托咪酯对患者的血压影响时间短，患者血压恢复比较快。术中肌颤，术后恶心，头晕发生率，异丙酚复合依托咪酯与异丙酚相比没有差异。三组术后宫缩痛组之间两两比较均没有统计学意义，术后苏醒时间，离室时间，睡眠指数和状态焦虑指数之间三组之间两两比较均没有统计学意义。

门诊宫腔镜手术时间短，周转快，宜选择苏醒较快，且对患者循环影响最小的，不良反应最少的理想药物药物。目前没有一种药物能满足这种要求，异丙酚复合依托咪酯具有稳定血流动力学，不良反应减少的优点，适合无痛门诊宫腔镜，尤其是血压偏低和体质虚弱的女性患者。异丙酚复合依托咪酯值得推广应用于其他手术室外的门诊手术，提高无痛门诊患者的安全性。