医疗机构又一个战场：药品不良反应监测

文丨王长之

2017年10月，中共中央、国务院印发《关于深化审评审批制度改革 鼓励药品医疗器械创新的意见》，明确提出要加强药品全生命周期管理，建立上市许可持有人直接报告药品不良反应（Adverse Drug Reaction，简称ADR）和不良事件制度，由上市许可持有人承担报告的主体责任。上市许可持有人制度下，国家加强了对生产企业的责任限定，但并不等于说医疗机构从此可以划清责任，不再进行ADR上报。

开展ADR监测是医疗机构的法定义务

《中华人民共和国药品管理法》第七十条规定：“国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业、药品经营企业和医疗机构必须经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效和反应。发现可能与用药有关的严重不良反应，必须及时向当地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门和卫生行政部门报告”。《药品不良反应报告和监测管理办法》则对医疗机构上报ADR的范围、时限等进行了具体规定。（详见列表）

医疗机构开展ADR监测的相关法律义务

从表中可以看出，医疗机构主动收集、评价、上报、处理ADR 是法律法规对其的硬性规定，按照要求开展ADR监测工作是医疗机构不可推卸的责任。

医疗机构ADR监测的现状分析

通过对国家ADR 监测中心发布的年度报告、文献报道以及对医疗机构的实地调研发现，目前我国医疗机构在开展ADR监测中存在以下问题。

上报积极性差，存在漏报现象。按照人群ADR 发生率固定不变倒推，二级、三级医疗机构因门诊住院患者量大、患者疾病多样、用药复杂，不良反应报告绝对数理论上应当较高；但对每年实际收到的报告进行分析发现，来自基层医疗机构的报告占了大多数，一些重点三级医疗机构的报告寥寥，存在严重的漏报现象。通过调研可知，一是二级、三级医疗机构医护人员工作负荷较大，上报积极性差，认为这不是自己本职工作；二是对ADR 上报工作有顾虑，害怕引起医患纠纷，造成不必要的麻烦。

重视程度不够，报告质量较低。根据相关规定，对于不在新药监测期或首次进口满5年的产品，只需上报新的和严重不良反应。但对每年实际收到的报告进行统计发现，已知的、一般的报告占据了大多数，真正高质量、有价值的报告较少。通过调研可知，一是医疗机构的报告多由护士进行上报，但护士对ADR 认识有限，对一些有价值、新的、严重的不良反应信息难以辨别，认为不属于上报的范围；二是为了完成国家对上报数量的要求，在有限的时间内，部分人员经常会套用一些上报模板，对常见的、已知的不良反应进行上报。

反馈渠道不畅，信息利用度低。ADR 报告收集是基础，如何从报告中发现风险信号并对相关风险进行评估、控制，是开展ADR 监测的最终目的。国家ADR 监测中心采取日监测、周汇总、季度分析等工作机制，对监测数据进行分析评价，深入挖掘药品风险信号，并采取修订药品说明书、暂停生产销售等风险管理措施。据国家药品监督管理局网站显示，2015年1月至2018年11月，共发布药品说明书修订公告89 期，且70%以上公告明确表示其修订是基于ADR 监测评估结果。但从实际情况看，虽然国家已经在官网发布了修订说明书的公告，但在临床使用中由于一些用药习惯很难改变，在信息发布后的一段时间内仍旧会出现一些超适应证、超剂量、违反禁忌症用药情况，甚至在一些警示信息发布很长时间后，一些临床医生都不知道说明书进行了修订。

新形势下的ADR监测模式探索

根据我国历年来发布的ADR年度报告数据来看，自2013年以来，我国年报告数稳定在130 万份以上，其中，医疗机构一直为报告收集的主渠道，每年上报的报告占比在80%以上。在上市许可持有人制度全面推开的背景下，医疗机构仍要坚持做好ADR 监测工作。

提高认识，建立健全监测体系。为进一步加强ADR 监测工作，进一步提高报告质量，提高信息利用度，国家ADR 监测中心自2017年起在中国部署300 家医疗机构加入“中国医院药物警戒系统（CHPS 系统）”，旨在改之前的被动监测为主动监测。这对于医疗机构来说是一次很好的发展机遇，通过加入CHPS系统，一方面可以共享监测资源，进行一些深入的品种持续监测和研究；另一方面，CHPS 系统整合了医院的HIS系统，可以实现医疗机构内部ADR报告、审核、统计、发布、自动上报及反馈信息接收等系统管理功能，从而解决目前ADR 监测自发呈报模式存在的漏报率高、计算ADR发生率困难、报告随意性强、报告信息不完整难以确定因果关系等问题和局限，有效提高药械不良反应/事件监测报告的数量和质量。

强化培训，提高监测人员能力。医疗机构要进一步提高认识，强化培训，开展适合临床各科室的普适性培训，多角度、全方位宣传ADR 监测相关知识，提高临床医务人员尤其是护士对ADR监测的认识，掌握快速填写ADR 报告的基本方法和注意要点。同时，要将ADR 监测纳入医疗机构的日常管理中，建立绩效考核机制，与医护人员的薪资、职称评定挂钩，将ADR 监测作为一项常态化工作进行管理。

主动作为，加强风险控制实施。截至目前，我国ADR 数据库已积累了海量的监测数据，为全面了解药品安全信息奠定了坚实的基础，使药品风险—效益评估更有据可依。医疗机构是药品不良事件发生的一线现场，对患者的基础病例、临床用药情况具有绝对的话语权，在今后的工作中应以开展药品上市后监测为切入点，充分利用ADR 监测信息，积极作为，深入研究，加强对监测数据的利用，使ADR 监测工作真正服务于临床、服务于患者。