建设医共体由“强县级”转向“强县域”

文丨浙江省卫生健康委

巡视员 马伟杭

提供全方位全周期健康服务，需要医疗服务体系重构，近年来，浙江省通过扎实推进县域医共体建设，探索建立整合型医疗服务体系，由“强县级”向“强县域”转变。

一次集约利用

自2017年9月起，浙江省在11个地市开展了县域医共体试点建设，11个试点县（市、区）把39家县级医院和170 家乡镇医疗机构优化整合成27个医共体。试点工作明确了“三统一、三统筹、三强化”的建设原则，包括统一机构设置、人员招聘、资源配置，统筹财务管理、医保支付、信息共享，强化分级诊疗、家庭医生签约和公共卫生服务。

落实医共体建设试点，有3 项重点任务：包括改革治理体制，明晰管办职责；规划机构整合，重构服务体系；深化三医联动，激发机构活力。

在机构整合上，通过合理设置县域内若干个医共体，保留县级医院和乡镇卫生院单位法人，建立总院与分院关系，规定所有机构法定代表人由总院院长担任，建立扁平化管理体系，实现县乡机构“一家人”；通过由医共体统一招聘、培训和调配人员，实行全员岗位管理，统一岗位配置和薪酬分配制度，在医共体内自主开展职称评聘，分院院长由医共体提名任免，实现人员使用“一盘棋”；通过设立医共体财务管理中心，统一负责医共体内财务预算、财务管理和审计监督，由医共体统筹使用财政拨款，各成员单位财务统一管理、集中核算、统筹运营，实现财务管理“一本账”。

此外，浙江省还逐步开展了医疗服务价格调整，实现一个账户的药品耗材统一采购和支付，实施医保“总额预算、结余留用、超支分担”机制并探索DRG等支付改革，建立分级诊疗疾病目录和转诊流程，探索岗位管理和薪酬分配制度改革，开展“最多跑一次”改革改善医疗健康服务，强化分院急救、康复、老年病以及中医等服务功能建设，通过上述举措，深化三医联动，激发机构活力。

通过县域医共体建设试点，浙江省的医疗资源实现了集约利用，基层医疗机构能力得到了较快提升，群众对基层医疗服务更加信赖，试点县市区医保基金支出改善，改革收获良好口碑。2018年与2017年相比，基层门急诊人次同比上涨了11.96%，基层出院人次同比增长22.34%，职工医保基金支出增幅13%，比全省低5.17%，城乡居民医保基金支出增幅9%，比全省低5.09%。

一次系统重建

浙江省在全面推进县域医共体建设中提出6个新：县域医疗服务新体系、管理新体制、运行新机制、制度新优势、卫生新发展、能力新提升。在全面推开中，70 个县（市、区）将218 家县级医院和1100 家乡镇卫生院和社区卫生服务中心，整合成161个医共体。

医共体建设，是一次体制机制的创新，需要在思想认识、政策供给、系统内部关系梳理、运行机制等方面，开展系统重建。

在思想认识层面，医共体建设是中央医改顶层设计的重要组成部分，是三医联动的重要抓手和分级诊疗制度的建设基础，也是县域医疗服务能力提升的有效举措。在政策供给层面，需要配合机构整合、医保总额预算管理、财政投入、人事薪酬、医疗价格调整等。在系统内部关系层面，需要重新梳理行政部门放权、牵头医院与成员单位之间的关系，考虑好如何提升牵头医院积极性，明确成员单位发展定位问题。在运行机制方面，需要明确绩效分配和岗位设置、人员招聘和统筹使用、财务统筹和制度创新等，落实健康政策。在基层能力建设层面，需要解决基层在编率低、新招聘难、留人难等问题，做好基层人才培养，通过开展住院和手术，实现基层能力提升。在信息化建设上，需要推动县域信息平台建设，实现医共体内部信息融合和医共体间信息互联互通。在规划布局层面，要做好医共体设置的规划，兼顾中医院、民营医院发展。在满意度层面，需要提升医务人员、医疗机构、老百姓的满意度和获得感。

医共体建设进程，可以分为政策研究供给阶段、运行体制机制转换阶段和完善提高巩固成效阶段。推进医共体建设，重点要厘清“三张清单”，明晰各级职责。医共体管委会与卫生健康部门之间，要厘清职责清单，明确政府与部门职责；卫生健康部门和医共体之间，要厘清权责清单，实现政事与管办分开；牵头医院和成员单位之间，要厘清功能定位清单，解决医共体内部层级功能定位问题。

推进医共体建设，要强化“三一”刚性：医共体总院和分院必须是一个法人代表，医共体药耗集采必须是一个采购账户，医共体医保支付必须是一个协议单位。还要探索“三池建设”，形成调价增加资金与腾空间对接的资金“缓冲池”，合理弥补，防止“两头翘”；按照统筹医共体业务收入和财政补助资金的一定比例，建立分配资金“平衡池”；建立基层队伍“人才池”，将医共体新招人员全部纳入“人才池”，落户在县城，统一管理、培训、使用。

推进医共体建设，要聚焦“三个难点”，理顺全员岗位管理和绩效分配机制，医保基金总额预算管理和结余留用、超支分担机制，同时鼓励民营医院参与，促进多元办医发展。

推进医共体建设，还要制定基层首诊疾病清单、县级医院首诊疾病清单、县域不轻易外转疾病清单等三大“病种清单”，畅通双向转诊。通过推进功能分级，强化基层网底作用，持续强化资源下沉，提升县级能力，加强信息互联共享，畅通转诊渠道，解决医共体内、间、外规范转诊的问题。

医共体是服务利益责任发展和文化的共同体。浙江明确，要在推进医共体中保障县要强、乡要活、村要稳、模式要新。通过改革增强公共卫生的能力，通过医共体建设来打造新型的中国医改深化版，打造医疗资源下沉的升级版，落实大健康理念。